ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ


Утверждены
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. No. 194
ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
-----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ No. ________
от "__"_______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
-----------------------------------T----------------------------------
1. Фамилия ¦2. Имя
-----------------------------------+----------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
-----------------------------------+----------------------------------
5. Дата рождения "__" ________________ ______ года
----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
-----------------------------------T----------------------------------
7. Количество родившихся детей ¦8. Живорожденный или
(один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный
-----------------------------------+----------------------------------
9. Документ, а) документ установленной формы о рождении
подтверждающий факт No. _____ от "__"__________ ____ года
рождения ребенка ___________________________________________
(наименование медицинской организации или
Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших
документ)
б) заявление ______________________________
(Ф.И.О. лица, присутствовавшего
во время родов)
от "__"____________ ____ года _________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
10. Основание восстановления решение суда ___________________________
записи акта о рождении (наименование суда)
от "__"_______________ ____ года
-----------------------------------T----------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+----------------------------------
11. Фамилия ¦
-----------------------------------+----------------------------------
12. Имя ¦
-----------------------------------+----------------------------------
13. Отчество ¦
-----------------------------------+----------------------------------
14. Дата рождения ¦"__"___________ ____ года
"__"_______________ ____ года ¦
-----------------------------------+----------------------------------
15. Место рождения ¦
-----------------------------------+----------------------------------

Стр. 2
-----------------------------------T----------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+----------------------------------
16. Гражданство ¦
-----------------------------------+----------------------------------
17. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
заявителя) ¦
-----------------------------------+----------------------------------
18. Место жительства ¦
-----------------------------------+----------------------------------
19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о
заключении брака
запись акта No. ____ от
"__"__________ ____
года
_______________________
(наименование органа
ЗАГСа)
б) свидетельства об
установлении отцовства
запись акта No. ____ от
"__"_________ ____
года
_______________________
(наименование органа
ЗАГСа)
в) заявления матери от
"__"___________ ____
года
___________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, заявивших о рождении
ребенка
___________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
21. Выдано свидетельство серия _________ No. ________
----------------------------------------------------------------
22. Иные сведения и служебные отметки


----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов Специалист ______________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _______________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также