ЗАЯВКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ


Приложение
к Порядку направления
железнодорожными администрациями
государств - участников СНГ больных
в центральные клинические больницы,
бальнеологические больницы и
финансирования лечения
Наименование железнодорожной
администрации
____________________________
ЗАЯВКА
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ МПС РОССИИ ИЛИ УКРЗАЛИЗНЫЦИ
(НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
Фамилия ______________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество _____________________________________
Возраст _______________ пол __________________________________________
Профессия ____ _______________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Направляется _________________________________________________________
куда
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
для __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
No. документа, удостоверяющего временную
нетрудоспособность ___________________________________________________
Дата начала нетрудоспособности _______________________________________
Подпись ____________________

ЗАЯВКА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРТИФИКАЦИИ СЕМЯН СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ ОТ ЗАГОТОВИТЕЛЬНЫХ И ТОРГУЮЩИХ ФИРМ, ЗАКУПАЮЩИХ У ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ СЕМЕНА СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ, ДОРАБАТЫВАЮЩИЕ, УПАКОВЫВАЮЩИЕ И РЕАЛИЗУЮЩИЕ ИХ. ФОРМА no. 3  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также