ЗАЯВКА НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОТБОР УЧАСТНИКОВ ОТКРЫТОГО КОНКУРСА ПО ОТБОРУ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ФИНАНСИРОВАНИЕ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА


Приложение No. 1
к Типовой конкурсной документации
Конкурсной комиссии по проведению
открытых конкурсов по отбору страховых
медицинских организаций для осуществления
обязательного медицинского страхования
отдельных категорий неработающего населения
Московской области, финансирование которого
осуществляется за счет средств
областного бюджета,
___________________________________________
(адрес Конкурсной комиссии)
ЗАЯВКА НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОТБОР УЧАСТНИКОВ
ОТКРЫТОГО КОНКУРСА ПО ОТБОРУ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ФИНАНСИРОВАНИЕ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
Полное наименование страховой медицинской организации:
__________________________________________________________________
Почтовый индекс и адрес страховой медицинской организации:
__________________________________________________________________
Полное название должности, фамилия, имя, отчество и номер
телефона:
руководителя страховой медицинской организации ________________
__________________________________________________________________
коммерческого руководителя страховой медицинской организации
__________________________________________________________________
лица, представляющего страховую медицинскую организацию при
проведении открытого конкурса ____________________________________
__________________________________________________________________
Количество сотрудников страховой медицинской организации
__________________________________________________________________
Изучив конкурсную документацию по проведению открытого
конкурса по отбору страховых медицинских организаций для
осуществления обязательного медицинского страхования отдельных
категорий неработающего населения Московской области,
финансирование которого осуществляется за счет средств
областного бюджета, полученную "___" _______ 200 ____ года по
адресу: ___________________________________, страховая медицинская
организация ___________________________ заявляет о своем намерении
участвовать в указанном в конкурсной документации открытом
конкурсе и выполнять все условия, предусмотренные конкурсной
документацией.
Прилагается:
1) нотариально заверенные копии учредительных документов;
2) нотариально заверенная копия свидетельства о государственной
регистрации (перерегистрации);
3) нотариально заверенная копия лицензии на осуществление
обязательного медицинского страхования;
4) оригинал справки из региональной налоговой инспекции об
отсутствии задолженности по обязательным платежам перед
бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами;
5) доверенность, выданная лицу, представляющему страховую
медицинскую организацию при проведении настоящего открытого
конкурса.
Дата Подпись руководителя
Печать

------------------------------------------------------------------

--------------------

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЛИЗИНГ ИМУЩЕСТВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также