ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ


Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 1 февраля 2006 г. N 13
ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на дополнительную оплату
амбулаторно-поликлинической помощи,
оказанной неработающим пенсионерам
за _____________ месяц 2006 года
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
-----T----------------------------------------------T------------¬
¦ N ¦ Наименование показателей ¦ за месяц ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 1 ¦Численность неработающего населения,¦ ¦
¦ ¦проживающего в субъекте Российской Федерации и¦ ¦
¦ ¦застрахованного в системе обязательного¦ ¦
¦ ¦медицинского страхования, за финансируемый¦ ¦
¦ ¦месяц: ¦ ¦
¦ ¦всего, чел. ¦ ¦
¦1.1.¦в том числе численность неработающих¦ ¦
¦ ¦пенсионеров, проживающих в субъекте Российской¦ ¦
¦ ¦Федерации и застрахованных в системе¦ ¦
¦ ¦обязательного медицинского страхования,¦ ¦
¦ ¦состоящих также на учете в системе¦ ¦
¦ ¦обязательного пенсионного страхования, за¦ ¦
¦ ¦финансируемый месяц: ¦ ¦
¦ ¦всего, чел. ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 2 ¦Норматив финансирования на дополнительную¦ ¦
¦ ¦оплату амбулаторно-поликлинической помощи на¦ ¦
¦ ¦одного неработающего пенсионера на месяц, руб.¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 3 ¦Сумма субсидии на дополнительную оплату¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной¦ ¦
¦ ¦неработающим пенсионерам в размере норматива¦ ¦
¦ ¦(стр. 1.1 x стр. 2), тыс. руб. ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 4 ¦Сумма фактически оплаченных счетов за¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную¦ ¦
¦ ¦неработающим пенсионерам (тыс. руб.) <**> ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 5 ¦Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25%¦ ¦
¦ ¦от сумм фактически оплаченных счетов за¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную¦ ¦
¦ ¦неработающим пенсионерам (стр. 4 x 25%),¦ ¦
¦ ¦тыс. руб. ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 6 ¦Страховые взносы на обязательное медицинское¦ ¦
¦ ¦страхование неработающего населения,¦ ¦
¦ ¦уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной¦ ¦
¦ ¦власти субъектов Российской Федерации,¦ ¦
¦ ¦утвержденные на текущий год согласно бюджету¦ ¦
¦ ¦ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12¦ ¦
¦ ¦от годовой суммы на 2006 год): ¦ ¦
¦ ¦всего, руб. ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+------------+
¦ ¦на одного неработающего на финансируемый месяц¦ ¦
¦ ¦2006 года, руб. ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 7 ¦Фактическое перечисление на счета ТФОМС¦ ¦
¦ ¦страховых взносов на ОМС неработающего¦ ¦
¦ ¦населения за финансируемый месяц 2006 года: ¦ ¦
¦ ¦всего, руб. ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+------------+
¦ ¦на одного неработающего за финансируемый месяц¦ ¦
¦ ¦2006 года, руб. ¦ ¦
+----+----------------------------------------------+------------+
¦ 8 ¦Фактическое перечисление на счета ТФОМС¦ ¦
¦ ¦страховых взносов на ОМС неработающего¦ ¦
¦ ¦населения на одного неработающего за 2005 год,¦ ¦
¦ ¦руб. ¦ ¦
L----+----------------------------------------------+-------------
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской
Федерации об утверждении бюджета ТФОМС
Исполнительный директор ТФОМС ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
<**> Заполняется на основании сведений о сумме фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, представляемых страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным:
- для получения субсидии в размере норматива территориальным фондом заполняются строки 1, 1.1, 2, 3, 6, 7, 8 заявки;
- для получения субсидии в размере 25% сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, после принятия решения о предоставлении субсидии территориальным фондом заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки.

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также