ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КОНКУРСЕ ПО ОТБОРУ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ФИНАНСИРОВАНИЕ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА


Приложение No. 2
к Типовой конкурсной документации
Конкурсной комиссии по проведению
открытых конкурсов по отбору страховых
медицинских организаций для осуществления
обязательного медицинского страхования
отдельных категорий неработающего населения
Московской области, финансирование которого
осуществляется за счет средств
областного бюджета,
___________________________________________
(адрес Конкурсной комиссии)
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В
ОТКРЫТОМ КОНКУРСЕ ПО ОТБОРУ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ФИНАНСИРОВАНИЕ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
"_____" ___________ 20 ___ года
Претендент на участие в открытом конкурсе _____________________________, принимая решение об участии в открытом конкурсе по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования отдельных категорий неработающего населения Московской области, финансирование которого осуществляется за счет средств областного бюджета, обязуется:
1. Соблюдать условия открытого конкурса, содержащиеся в Порядке проведения открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования отдельных категорий неработающего населения Московской области, финансирование которого осуществляется за счет средств областного бюджета, утвержденном постановлением Правительства Московской области от 28.08.2001 No. 266/29 "Об организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Московской области", и конкурсной документации по проведению открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования отдельных категорий неработающего населения Московской области, финансирование которого осуществляется за счет средств областного бюджета.
2. По запросу Конкурсной комиссии представлять разъяснения положений настоящей заявки и приложенной к ней документации.
Прилагается:
1. Копии годовой бухгалтерской отчетности, заверенной региональной налоговой инспекцией, с аудиторскими заключениями (форма No. 1, 2, 2а) за _____ годы и баланс на "___" ___________ 20 ___ года, заверенный региональной налоговой инспекцией (форма No. 1, 2, 2а).
2. Копии документов, представляемых в качестве отчетности в Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации, за __________ годы.
3. Справка банка о размере оплаченного уставного капитала.
4. Справка претендента о составе акционеров, владеющих не менее чем пятью процентами акций (долей).
5. Справка претендента о сети своих филиалов с указанием адресов, а также фамилий и телефонов руководителей филиалов и представительств претендента в Московской области.
6. Справка претендента о наиболее крупных заключенных с ним договорах добровольного и (или) обязательного медицинского страхования с указанием количества застрахованных по каждому указанному в справке договору.
7. Справка претендента об участии в ________ годах в судебных разбирательствах, связанных с исполнением договоров медицинского страхования, в которых претендент выступал в качестве ответчика, с указанием сторон, предмета спора и оспариваемых сумм.
8. Справка претендента о его техническом оснащении и техническом оснащении его филиалов и представительств в Московской области (наличие компьютеров, компьютерных сетей и оргтехники); штатное расписание следующих служб (с указанием квалификации работников):
а) осуществляющей защиту прав застрахованных;
б) осуществляющей экспертизу качества предоставляемой застрахованным медицинской помощи.
Банковские реквизиты претендента на участие в открытом конкурсе: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Дата Подпись руководителя
Печать

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КОНКУРСЕ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИЕЙ НА ПРАВО УЧАСТИЯ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СТРАХОВАНИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ НА УСЛОВИЯХ ПОЛОЖЕНИЯ О СИСТЕМЕ СТРАХОВАНИЯ В Г. МОСКВЕ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также