ЗАЯВКА СТРАХОВАТЕЛЯ ОБ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ В ОПЛАТЕ ПУТЕВОК ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В ДЕТСКИХ САНАТОРИЯХ И САНАТОРНЫХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ЛАГЕРЯХ КРУГЛОГОДИЧНОГО ДЕЙСТВИЯ


Приложение
к письму
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 05.12.2005 N 02-18/11-12389

Региональное отделение _________________________
(название регион.
отделения)
от страхователя ________________________________
(название организации,
учреждения)
ЗАЯВКА
от "__" ______________ 2006 года
Организация __________________________________________________
(название организации)
просит оказать содействие в приобретении путевок
в санаторно-курортное учреждение (указать название детских
санаториев, санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного
действия) для оздоровления детей застрахованных граждан
в соответствии с решением комиссии по социальному страхованию
(Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).
Список детей работников, нуждающихся в санаторно-курортном
лечении по медицинским показаниям, прилагается.
----T-------T----------T-----------T----------T-----------T------¬
¦ N ¦ Ф.И.О.¦ Дата ¦ Домашний ¦ Ф.И.О. ¦ Название ¦ Дата ¦
¦п/п¦ребенка¦ рождения ¦ адрес ¦ родителя ¦санаторно- ¦заезда¦
¦ ¦ ¦ ребенка ¦ ребенка, ¦ ¦курортного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (число, ¦ телефон ¦ ¦учреждения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+----------+-----------+----------+-----------+-------
Руководитель предприятия ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Председатель комиссии ______________ ________________________
по социальному страхованию (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

ЗАЯВКА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБСИДИЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также