ЗАЯВКА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБСИДИЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)


Приложение 1
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 8 февраля 2005 г. N 12
ЗАЯВКА <*>
__________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
для предоставления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования субсидий на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения (детей) в 2005 году
--------------------------------
<*> Заявка представляется территориальным фондом ОМС в ФОМС в срок до 30 января соответствующего года.
---------------------------------------------------T-------------¬
¦Стоимость утвержденной в установленном порядке на ¦ ¦
¦текущий год территориальной программы ОМС, млн. ¦ ¦
¦руб. ¦ ¦
L--------------------------------------------------+--------------
----T----------------------------------------------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование показателей ¦ По состоянию¦
¦п/п¦ ¦на 01.01.2005¦
+---+----------------------------------------------+-------------+
¦1 ¦Численность застрахованного неработающего ¦ ¦
¦ ¦населения, обеспеченного страховыми ¦ ¦
¦ ¦медицинскими полисами обязательного ¦ ¦
¦ ¦страхования граждан, по состоянию на 1 января ¦ ¦
¦ ¦текущего года: ¦ ¦
¦ ¦всего, чел. ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦
¦ ¦численность застрахованного неработающего ¦ ¦
¦ ¦населения (детей), обеспеченного страховыми ¦ ¦
¦ ¦медицинскими полисами обязательного ¦ ¦
¦ ¦страхования граждан, чел. ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------------+
¦2 ¦Страховые взносы на обязательное медицинское ¦ ¦
¦ ¦страхование неработающего населения, ¦ ¦
¦ ¦уплачиваемые в территориальные фонды ОМС ¦ ¦
¦ ¦органами исполнительной власти субъектов ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации, местного ¦ ¦
¦ ¦самоуправления, утвержденные на текущий год ¦ ¦
¦ ¦согласно бюджету ТФОМС: ¦ ¦
¦ ¦всего, млн. руб. ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦на одного неработающего, руб. ¦ ¦
L---+----------------------------------------------+--------------
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении территориальной программы ОМС.
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.
Исполнительный директор ТФОМС ______ (подпись) Расшифровка
подписи
Главный бухгалтер ТФОМС ____________ (подпись) Расшифровка
подписи
М.П.

ЗАЯВКА УПРАВЛЕНИЯ НА ПРИВЛЕЧЕНИЕ СТОРОННЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также