Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
Приложение
к Письму
Росзравнадзора
от 04.08.2005 N 02И-395/05
Регистрационный номер: __________________________ от
___________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для
юридического лица
или
индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего
наличие
лицензии N __________,
выданного ____________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ___________ по
___________
на изготовление
протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
в связи с:
_________ <**>
реорганизацией юридического лица в
форме
преобразования
_________ <**>
изменением наименования юридического лица
или имени
индивидуального
предпринимателя
_________ <**> изменением
места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального
предпринимателя
_________ <**> изменением
адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
_________
<**> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о
лицензиате¦Сведения о правопре-¦
¦ ¦
¦ ¦емнике
¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦
¦ ¦
¦ ¦форма и полное
наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
¦
¦ ¦ФИО, паспортные
данные¦ ¦ ¦
¦
¦индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя ¦
¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <**>¦
¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <**> ¦
¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦
¦ ¦
¦ ¦лица
¦ ¦ ¦
¦ ¦Место
жительства¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя ¦
¦ ¦
¦ ¦(с
указанием почтового¦ ¦
¦
¦ ¦индекса) ¦
¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления¦1. Адрес:
___________¦1. Адрес: __________¦
¦
¦лицензируемого вида¦2. Адрес:
___________¦2. Адрес: __________¦
¦ ¦деятельности
¦ ¦Основание
изменения:¦
¦ ¦(с указанием
оснований¦ ¦____________________¦
¦
¦изменения адресов
мест+---T------------T----+--------T-----------+
¦
¦осуществления деятельности¦ N
¦Наименование¦ Сведения ¦Обозначение¦
¦ ¦<**>). ¦п/п¦ изделия ¦о
регистрации¦нормативно-¦
¦ ¦Перечень
изделий, на¦ ¦ ¦и разрешении ¦го
докумен-¦
¦ ¦изготовление которых
выдана¦ ¦ ¦к применению ¦та ¦
¦ ¦лицензия, с указанием¦ ¦ ¦
изделия ¦ ¦
¦ ¦сведений о
регистрации и+---+------------+-------------+-----------+
¦ ¦разрешении к применению¦1. ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦изделий,
обозначений¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативных документов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+---+-----------------------------+---+------------+----T--------+-----------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с¦
¦ ¦
¦ ¦указанием почтового
индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН ¦ ¦
¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 8.¦Данные документа,¦Выдан
_______________¦Выдан ______________¦
¦
¦подтверждающего факт
внесения¦_____________________¦____________________¦
¦
¦сведений о юридическом лице¦ (орган,
выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦или
индивидуальном¦ документ) ¦
документ) ¦
¦ ¦предпринимателе в
Единый¦Дата выдачи ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦государственный реестр
¦_____________ ¦_____________ ¦
¦ ¦
¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия
_______¦
¦ ¦ ¦N __________ ¦N
__________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦
¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦10.¦Наименование, код¦Код
подразделения ___¦Код подразделения __¦
¦
¦подразделения,
адрес¦_____________________¦____________________¦
¦
¦налоговой инспекции ¦Адрес
налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦(с
указанием почтового¦инспекции
¦инспекции ¦
¦ ¦индекса)
¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦
¦_____________________¦____________________¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан
_______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦лицензиата
на учет в¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган,
выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦
¦ документ) ¦ документ)
¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи
¦Дата выдачи ¦
¦ ¦
¦_____________ ¦_____________ ¦
¦ ¦
¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия
_______¦
¦ ¦ ¦N __________ ¦N
__________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦12.¦ГРН ¦
¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа,¦Выдан
__________________________ ¦
¦
¦подтверждающего внесение¦ (орган,
выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений
в сведения о¦Дата выдачи _____________________
¦
¦ ¦юридическом лице или¦Бланк:
серия ________ N _________ ¦
¦
¦индивидуальном ¦
¦
¦ ¦предпринимателе,
содержащиеся¦ ¦
¦
¦в Едином государственном¦
¦
¦ ¦реестре ¦
¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного¦Оформлено
"__" ___________ ____ г. ¦
¦ ¦уполномоченного
органа¦Утверждено ___________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер
решения ___________ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦
¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦
¦
L---+-----------------------------+-------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заявление
подается не позднее чем через 15 дней со
дня
внесения соответствующих изменений
в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения
адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
лицензируемого вида
деятельности.
<**> Нужное
указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического
лица
или индивидуального
предпринимателя
действующего на
основании _______________________________________,
документ, подтверждающий
полномочия
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии
на
изготовление
протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан.
Копию платежного поручения
(квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в
размере 100
рублей) за переоформление документа,
подтверждающего
наличие лицензии,
прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__"
________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка
лицензиату
В соответствии со статьей 11
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности" в случае:
- реорганизации
юридического лица в форме
преобразования;
- изменения его
наименования или места его нахождения;
-
изменения имени или места жительства
индивидуального предпринимателя;
- в
случае изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или
индивидуальный предприниматель либо его
правопреемник обязаны подать заявление о
переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии.
В заявлении
указываются новые сведения о лицензиате
или его правопреемнике и данные документа,
подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый
государственный реестр юридических лиц или
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается
лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня
внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со
дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида
деятельности.
В случае реорганизации
юридических лиц в форме слияния при наличии
на дату государственной регистрации
правопреемника реорганизованных
юридических лиц у каждого участвующего в
слиянии юридического лица лицензии на один
и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о
переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, в порядке,
предусмотренном настоящей статьей.
В
переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, может быть отказано в
случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или
недостоверных сведений.
Уведомление об
отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии,
направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с
указанием причин отказа.
