ЗАЯВЛЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА (НАСЛЕДНИКА) ГАРАНТИРОВАННЫХ СБЕРЕЖЕНИЙ НА ВЫПЛАТУ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПУТЕМ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ВО ВКЛАД


Приложение No. 3
к Соглашению
от 1 августа 2001 г. No. 01-01-06/05-489
между Министерством финансов
Российской Федерации
и ОАО "Российская государственная
страховая компания"
В __________________________________
(название страховой организации)
от Владельца гарантированных сбережений в соответствии ---¬
с Федеральным законом "О восстановлении и защите L---
сбережений граждан Российской Федерации"
от Наследника владельца гарантированных сбережений ---¬
__________________________________________________ L---
Фамилия, имя, отчество Заявителя (полностью)
Дата рождения ___________________
Адрес места жительства (с индексом) ______________
___________________ Телефоны для связи ___________
Паспортные данные ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ No.
Прошу выплатить мне - ---¬ (моему представителю - ---¬)
L--- L---
предварительную компенсацию путем перечисления во вклад.
Банковские реквизиты:
Наименование банка: __________________________________________________
ИНН: ---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬
L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---
К/с: ---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬
L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---
БИК: ---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬
L---L---L---L---L---L---L---L---L---
Р/с: ---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬
L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---
Л/с: ---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬---¬
L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---L---
Сведения о владельце наследнике
-------------------------------------------T------------T------------¬
¦Год рождения по 1928 включительно ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦Инвалид первой группы ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦Участник ВОВ ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦Родитель детей - инвалидов (ребенка - ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦инвалида) ¦L--- ¦L--- ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦Инвалид второй группы (по 1940 год ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦рождения включительно) ¦L--- ¦L--- ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦Наследник владельца, умершего в 2001 году ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
L------------------------------------------+------------+-------------
К заявлению прилагаются документы владельца наследника
----------------------------------------T--------------T-------------¬
¦Копия пенсионного удостоверения ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Справка инвалида I группы (копия) ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Справка инвалида II группы по 1940 год ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦рожд. (копия) ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Справка об инвалидности ребенка (копия)¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Свидетельство о рождении ребенка - ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦инвалида (копия) ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Удостоверение участника ВОВ (копия) ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Свидетельство о смерти (копия) ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Документ, дающий право на наследство ¦ ¦---¬ ¦
¦(копия) ¦ ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Доверенность на представителя ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦L--- ¦L--- ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Страховое свидетельство (полис) - ¦---¬---¬ ¦ ¦
¦количество ¦L---L--- ¦ ¦
¦ ¦шт. ¦ ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦Квитанция об уплате страховых взносов -¦---¬---¬---¬ ¦ ¦
¦количество ¦L---L---L--- ¦ ¦
¦ ¦шт. ¦ ¦
+---------------------------------------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------+--------------+--------------
Представлено документов _____ на ______ листах _____ дата ____________
подпись заявителя
Документы получил _________ дата _________ подпись (с расшифровкой)
Сведения о договорах страхования на ____ листах прилагаются.
При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком "Х"
или "V".
Министр финансов Генеральный директор
Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"
_________ А.Л.Кудрин _________ А.Л.Головков
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
_________ Н.Д.Филина

ЗАЯВЛЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА ГАРАНТИРОВАННОГО ВКЛАДА (ВЗНОСА) И ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ЦЕЛЕВЫМ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) ДЕТЕЙ НА ВЫПЛАТУ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПУТЕМ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ВО ВКЛАД  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также