ЗАЯВЛЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА ГАРАНТИРОВАННОГО ВКЛАДА (ВЗНОСА) И ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ЦЕЛЕВЫМ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) ДЕТЕЙ НА ВЫПЛАТУ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПУТЕМ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ВО ВКЛАД


Приложение No. 3
к Соглашению
от 22.03.2002 No. 01-01-06/05-83
между Министерством финансов
Российской Федерации
и ОАО "Российская государственная
страховая компания"
В _________________________________
(название страховой организации)
от владельца гарантированных сбережений в --¬
соответствии с Федеральным законом L--
"О восстановлении и защите сбережений граждан
Российской Федерации"
от наследника владельца гарантированных сбережений --¬
L--
от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на --¬
детей L--
____________________________________________
Фамилия, имя, отчество Заявителя (полностью)
Дата рождения ______________________
Адрес места жительства (с индексом) ______________________
____________ Телефоны для связи __________________________
Паспортные данные ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ No. ___
--¬
Прошу выплатить мне - (моему представителю - L--)
--¬ --¬
предварительную компенсацию - L-- (компенсацию - L--) путем
перечисления во вклад.
Банковские реквизиты:
Наименование банка: __________________________________________________
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
ИНН: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
К/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
БИК: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
Р/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬
Л/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ / ¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--
Сведения о владельце наследнике
-------------------------------------------T-----------T-------------¬
¦Год рождения по 1940 включительно ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Инвалид первой группы ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Участник ВОВ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Инвалид второй группы (по 1950 год ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦рождения включительно) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Родитель (опекун) детей - инвалидов ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦(ребенка - инвалида) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Родитель (опекун) инвалидов с детства ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦(инвалида с детства) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Бывший несовершеннолетний узник ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦концлагерей ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Застрахованный по целевым вкладам на детей¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Наследник владельца, умершего в 2001 - ¦ ¦--¬ ¦
¦2002 году ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦L-- ¦
L------------------------------------------+-----------+--------------
К заявлению прилагаются документы владельца наследника
(застрахо-
ванного)
-------------------------------------------T-----------T-------------¬
¦Копия паспорта (заполненные страницы) ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Копия пенсионного удостоверения ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Справка инвалида I группы (копия) ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Справка инвалида II группы по 1950 год ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦рожд. (копия) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Справка об инвалидности ребенка (копия) ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Свидетельство о рождении ребенка - ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦инвалида (копия) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Удостоверение участника ВОВ (копия) ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Свидетельство о смерти (копия) ¦ ¦--¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Документ, дающий право на наследство ¦ ¦--¬ ¦
¦(копия) ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Доверенность на представителя ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Страховое свидетельство (полис) - ¦--¬--¬ ¦ ¦
¦количество ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--L-- ¦ ¦
¦ ¦шт. ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦Квитанция об уплате страховых взносов - ¦--¬--¬--¬ ¦ ¦
¦количество ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--L--L-- ¦ ¦
¦ ¦шт. ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+-----------+--------------
Представлено документов ___ на ___ листах ____ дата _____ подпись
заявителя
Документы получил _________ дата ____________ подпись (с расшифровкой)
Сведения о договорах страхования на ___ листах прилагаются.
При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком "Х"
или V".
Министр финансов Генеральный директор
Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"
А.Л.КУДРИН А.Л.ГОЛОВКОВ
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
Н.Д.ФИЛИНА

ЗАЯВЛЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА ГАРАНТИРОВАННОГО ВКЛАДА (ВЗНОСА), ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ЦЕЛЕВЫМ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) НА ДЕТЕЙ, ИХ НАСЛЕДНИКОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также