ЗАЯВЛЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА ГАРАНТИРОВАННОГО ВКЛАДА (ВЗНОСА), ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ЦЕЛЕВЫМ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) НА ДЕТЕЙ, ИХ НАСЛЕДНИКОВ


Приложение No. 3
к Соглашению
от 18 марта 2003 г. No. 01-01-06/05-54
между Министерством финансов
Российской Федерации
и ОАО "Российская государственная
страховая компания"
В ________________________________________
(название страховой организации)
--¬
от владельца гарантированных сбережений ¦ ¦
L--
--¬
от наследника владельца гарантированных сбережений ¦ ¦
L--
--¬
от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на детей ¦ ¦
L--
от наследника застрахованного по целевым вкладам --¬
(взносам) на детей ¦ ¦
L--
___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения _________________
Адрес места жительства (с индексом) _____________
__________ Телефоны для связи ___________________
Паспортные данные _______________________________
Заявление No.
--¬
Прошу выплатить мне предварительную компенсацию - ¦ ¦
L--
--¬
(дополнительную предварительную компенсацию - ¦ ¦, компенсацию -
L--
--¬ --¬
¦ ¦, дополнительную сумму компенсацию - ¦ ¦) путем перечисления во
L-- L--
вклад.
Банковские реквизиты:
Наименование банка: ______________________________________ S
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
ИНН: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
К/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
БИК: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
P/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬
Л/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦/¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--
Сведения о владельце наследнике
-------------------------------------------------T---------T---------¬
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Год рождения по 1945 включительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Год рождения по 1932 включительно (дополнитель- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦ная предварительная компенсация) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Инвалид первой группы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Инвалид второй группы (по 1950 год рождения ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦включительно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Родитель (опекун) детей-инвалидов (ребенка- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦инвалида) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Родитель (опекун) инвалидов с детства (инвалида ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦с детства) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Бывший несовершеннолетний узник концлагерей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Родитель сына, проходившего службу по призыву и ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦погибшего в период прохождения службы в мирное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦время ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Застрахованный по целевым вкладам (взносам) на ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Застрахованный по вкладам (взносам) на детей- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦сирот и детей, оставшихся без попечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦родителей ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Наследник владельца (застрахованного), умершего ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦в 2001 - 2003 году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
L------------------------------------------------+---------+----------
К заявлению прилагаются документы владельца наследника
(застрахованного)
-------------------------------------------------T---------T---------¬
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Копия паспорта (заполненные страницы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Копия пенсионного удостоверения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Справка инвалида I группы (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Справка инвалида II группы по 1950 год рождения ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦(копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Справка об инвалидности ребенка (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Свидетельство о рождении ребенка-инвалида ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦(копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Свидетельство о смерти (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Документ, подтверждающий период прохождения ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦воинской службы по призыву ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ --¬ ¦
¦Документ, дающий право на наследство (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Доверенность на представителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦--¬--¬ ¦ ¦
¦Страховое свидетельство (полис) - количество ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--L-- ¦ ¦
¦ ¦ шт. ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦Квитанции об уплате страховых взносов - количес-¦--¬--¬--¬¦ ¦
¦тво ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L--L--L--¦ ¦
¦ ¦ шт. ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------+---------+----------
Отметка о предыдущей выплате: No. заявления ___________, дата __/__/__
Представлено документов __ на __ листах ____ дата _________ подпись
заявителя
Документы получил _____ дата ________________ подпись (с расшифровкой)
Сведения о договорах страхования на ___ листах прилагаются.
--------
При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком
"X" или "V".
Первый заместитель Генеральный директор
Министра финансов ОАО "Росгосстрах"
Российской Федерации _________ Р.К.ВАРДАНЯН
_________ А.В.УЛЮКАЕВ (подпись)
(подпись)
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
___________ Н.Д.ФИЛИНА
(подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ В СВЯЗИ С ГИБЕЛЬЮ (СМЕРТЬЮ) ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО) В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также