ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ


Приложение No. 4
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации
В страховую компанию
____________________________
От ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ______
___________________________________
телефоны: служебный _______________
домашний ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
______________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
______________________________________________________________________
с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _______________
(получал,
не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет No. _____________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
______________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
(указываются документы, определенные соответственно подпунктами
______________________________________________________________________
17.3 - 17.6 Инструкции)
Дата ______________ Подпись заявителя ____________
Подпись заявителя ____________________ заверяю.
______________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа
уголовно-исполнительной системы)
Дата _____________ Подпись ___________________
М.П.
(печать)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ В СЛУЧАЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ (ВОЕННЫХ СБОРОВ); ДОСРОЧНОГО УВОЛЬНЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРИЗНАННОГО ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ НЕГОДНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННО ГОДНЫМ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ (ВОЕННЫХ СБОРОВ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также