ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ). ФОРМА no. 1011dt(2002) (ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ В НАЛОГОВЫЙ ОРГАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)


Приложение No. 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 No. БГ-3-23/13

В налоговый орган Российской Федерации _____________ No. --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и ___________________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-- ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- -------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- ¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦
¦ налогового органа ¦ ¦¦
¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦
¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦
+----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦
¦Подпись должностного лица Дата ¦
¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L----------------------------- L----------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ). ФОРМА no. 1011dt(2002) (ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ В УПОЛНОМОЧЕННЫЙ НАЛОГОВЫЙ ОРГАН ЗАЯВИТЕЛЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также