ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ФОРМА no. 1012dt(2002) (ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ В НАЛОГОВЫЙ ОРГАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)


Приложение No. 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 No. БГ-3-23/13

--T-T-T-¬
В налоговый орган Российской Федерации _____________ No. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦
¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------T------------+-------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------T-----------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- ¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦
¦ налогового органа ¦ ¦¦
¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦
¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦
+----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦
¦Подпись должностного лица Дата ¦
¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L----------------------------- L----------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ФОРМА no. 1012dt(2002) (ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ В УПОЛНОМОЧЕННЫЙ НАЛОГОВЫЙ ОРГАН ЗАЯВИТЕЛЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также