ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДА ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ/ПРОЦЕНТОВ). ФОРМА no. 1011dt(1997) (РУС./АНГЛ.) (ЭКЗЕМПЛЯР ДЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)


Приложение No. 9
/Annex No. 9/
к Инструкции Государственной
/to the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 No. 34
/Federation from 1995 No./
(в ред. письма Госналогслужбы РФ
от 31.12.1997 No. ВГ-6-06/928)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦
¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦
¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦
+------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+
¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦
¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimant"s copy of the Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦
¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------¬
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T-----------------T-------------------T---T--+--------------T-------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ ¦ Наименование ¦ Type ¦
L--+-----------------+-------------------+---+-----------------+--------------
---T-----------------T-------------------T---T-----------------T-------------¬
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦10 ¦Процентный доход ¦Interest from¦
¦02¦Доходы ¦Income from ¦ ¦по другим ценным ¦other paper ¦
¦ ¦от долевого ¦underwriting shares¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦ ¦участия ¦ ¦11 ¦Процентный доход ¦Interest from¦
¦03¦Доходы от ¦Income from ¦ ¦от штрафов и пени¦penalties ¦
¦ ¦инвестиционных ¦investment ¦12 ¦Лицензионные ¦Royalties ¦
¦ ¦фондов и т.п. ¦funds etc. ¦ ¦платежи (роялти) ¦ ¦
¦04¦Процентный ¦Interest from ¦13 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦
¦ ¦доход по ¦corresponding ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦
¦ ¦корреспондентским¦accounts ¦ ¦движимого ¦movable ¦
¦ ¦счетам ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦
¦05¦Процентный ¦Interest from ¦14 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦
¦ ¦доход по кредитам¦credits ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦
¦06¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦недвижимого ¦real estate ¦
¦ ¦доход по ¦deposits ¦ ¦имущества ¦ ¦
¦ ¦депозитам ¦ ¦15 ¦Премии по прямому¦Premiums from¦
¦07¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦страхованию и ¦direct ¦
¦ ¦доход по ¦corporate bonds ¦ ¦сострахованию ¦insurance and¦
¦ ¦корпоративным ¦ ¦ ¦ ¦coinsurance ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦16 ¦Премии по ¦Premiums from¦
¦08¦Процентный ¦Interest from state¦ ¦перестрахованию ¦reinsurance ¦
¦ ¦доход по ¦bonds ¦17 ¦Проценты на депо ¦Interest on ¦
¦ ¦государственным ¦ ¦ ¦премий ¦depo of ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦18 ¦Другие доходы ¦premiums ¦
¦09¦Процентный ¦Interest (discount)¦ ¦ ¦Other income ¦
¦ ¦(дисконтный) ¦from notes ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦доход по векселям¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-----------------+-------------------+---+-----------------+--------------

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ИЗЛИШНЕ ВНЕСЕННЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В КАЧЕСТВЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УПЛАТЫ ТАМОЖЕННЫХ ПЛАТЕЖЕЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также