Заявление на выдачу направления для приобретения проездных документов

Приложение No. 4
к Приказу ФМС России
от 08.08.1997 No. 67

Руководителю миграционной службы
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Я, __________________________________________________________,
дата рождения ___________________, место рождения ____________________
_____________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ____________________________________
серия ________ No. ___________ когда и кем выдан _____________________
_____________________________________________________________________,
временно проживающий по адресу _______________________________________
______________________________________________________________________
прошу оказать содействие мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)
----T------------------------T----------------T----------------------¬
¦No.¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦
¦ ¦ прибывших с заявителем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ членов семьи ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+----------------+-----------------------
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
В обеспечении проезда и провоза багажа до ____________________________
______________________________________________________________________
(пункт назначения, направление следования)
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем No. __________________, выданное на основании
решения ______________________________________________________________
от "__"________________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних
членов моей семьи _______________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _______________
No. ___________, дата выдачи _______________, выдано на основании
решения ______________________________________________________________
от "__"________________ г.
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Оборотная сторона Заявления
3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на бесплатное получение
проездных документов, т.к. являюсь (являемся) одиноким пенсионером;
одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и / или
инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком или
детьми в возрасте до 18 лет; многодетной семьей с тремя и более детьми
в возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).
4. Цель переезда: (указать: к месту нового пребывания или к месту
нового жительства) ___________________________________________________
По прибытии будем проживать (указать: у родственников, знакомых,
в центре временного размещения, в фонде жилья для временного
поселения, в частном секторе, гостинице, пр.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Согласие на проживание __________________________________________
(имеется / не имеется)
5. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: не
воспользовались / воспользовались) _____________________ правом на
получения содействия в обеспечении проезда и провоза багажа.
Если воспользовались, поясните __________________________________
______________________________________________________________________
6. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных
проездных документов, я несу ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
"__"_______________ г. _______________________________
(подпись заявителя)
Решение территориального органа миграционной службы по данному
Заявлению ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_______________ г. _______________________________
(должность и подпись)
Направление в транспортную организацию на получение /
приобретение за свой счет (ненужное зачеркнуть) проездных документов
на ______________ человек получил(а).
"__"________________ г. _______________________________
(подпись заявителя)

Заявление на выдачу генерального разрешения на открытие счетов по учету средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности  »

Типовые бланки, договоры »