ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ПАССИВНЫХ ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ФОРМА no. 1013dt(1997) (РУС./АНГЛ.) (ЭКЗЕМПЛЯР ДЛЯ ГОСНАЛОГИНСПЕКЦИИ)


Приложение No. 11
/Annex No. 11/
к Инструкции
/to the Regulation/
Государственной налоговой службы
/of the State Tax Service/
Российской Федерации
/of the Russian Federation/
от 16.06.95 No. 34
/from 1995 No. /
(в ред. письма Госналогслужбы РФ
от 31.12.1997 No. ВГ-6-06/928)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬
To the State Tax Office ________________________________________ No. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦за for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+----T---------------------------------------+---------+
¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦
¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦
+---------------------------------------------------------------T------------+
¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦
+---+----------------------------- ¦ ¦
¦ Подпись Дата ¦ ¦
¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦
¦ L-------------- ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦
¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦
¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦
+---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦
¦ L-------------- ¦L-----------¦
+-----------------------------------------------T---------------+-------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОХОЖДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ АРБИТРАЖНОГО УПРАВЛЯЮЩЕГО  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также