ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДЛЯ ВЫДАЧИ ЛИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКИ


Приложение 5
к Приказу ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии
в городе Москве"
от 27 апреля 2005 г. N 20
Главному врачу ___________________________________________________
Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое
обучение, медицинский осмотр
Дата рождения
---------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ---T--T-----------¬
¦Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г.¦
L--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- L--+--+------------
---------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---------T------------T-------T---------------------T------------¬
¦Паспорт:¦Серия ¦N ¦Выдан ¦Дата ¦
L--------+------------+-------+---------------------+-------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Гражданство ¦
L-----------------------------------------------------------------
АДРЕС (ПМЖ)
--------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Край (область) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дом N ¦ ¦ ¦ ¦Корп.¦ ¦ ¦ ¦Кв. ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан
и иногородних)
--------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дом N ¦ ¦ ¦ ¦Корп.¦ ¦ ¦ ¦Кв. ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
¦Действительна до ¦ ¦ ¦ г.¦
L-------------------------------+--+-----+------
Контактный телефон _____________________________________
Должность и место работы
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Должность ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Название организации ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Адрес, административный округ ¦ ¦
L-------------------------------+---------------------------------
КАТЕГОРИЯ (нужное подчеркнуть): промышленная торговля,
продовольственная торговля, общепит, пассажирский транспорт,
коммунально-бытовое обслуживание, воспитание и обучение детей,
медицинская деятельность, прочее _________________________________
ВНИМАНИЕ: При выявлении личных медицинских книжек
неустановленного образца, с признаками подделки клиент обязан
оформить новую личную медицинскую книжку. Регистрация и выдача
личной медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности
ЗАПРЕЩЕНА!
В соответствии с приказом ЦГСЭН в г. Москве от 21.02.2000 N 24
"О профессиональной гигиенической подготовке" гигиеническое
обучение и аттестация проводятся в срок не позднее 30 дней с
момента регистрации личной медицинской книжки.
С правилами оформления личной медицинской книжки, прохождения
медицинских осмотров, гигиенического обучения и аттестации
ОЗНАКОМЛЕН.
Дата: "___" ___________ 2005 г. Подпись __________________

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ РАБОТ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ РЕМОНТНО-ЭКСПЛУАТАЦИОННЫМИ ПРЕДПРИЯТИЯМИ, ОБСЛУЖИВАЮЩИМИ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЖИЛИЩНЫЙ ФОНД  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также