ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ


Заявление получено Код документа
"___"___________ ____ г.
и зарегистрировано в журнале
______________________________
(подпись лица,
______________________________
зарегистрировавшего заявление)

В страховую организацию ___________________
от страхователя (члена его семьи или
доверенного лица) ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ______________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения
В связи с ______________________________________ автомобиля марки
(аварией, угоном, пожаром и т.п.)
___________________ государственный No. ______________ прошу выплатить
страховое возмещение.
Повреждение транспортного средства произошло "__"________ ____ г.
______ час. ______ мин. на ___________________________________________
(место происшествия, улица, шоссе и т.п.)
при следующих обстоятельствах: _______________________________________
______________________________________________________________________
Транспортным средством управлял _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вторым участником ДТП является __________________________________
(указывается фамилия, имя,
______________________________________________________________________
отчество; модель, государственный No. и принадлежность транспортного
______________________________________________________________________
средства, которым управлял второй участник ДТП)
О происшествии заявлено _________________________________________
(в какой орган милиции)
_____________________ в _________ час.
Собственником транспортного средства является ___________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Транспортное средство застраховано по страховому свидетельству
серии ___________ No. _______, в страховой организации _______________
(наименование)
и получило следующие повреждения: ____________________________________
______________________________________________________________________
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: _______________
______________________________________________________________________
(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень предметов
______________________________________________________________________
прилагается в отдельном списке)
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался
________________________, являющийся _________________________________
(фамилия, имя, отчество) (страхователем, водителем)
Прошу сумму страхового возмещения выплатить _____________________
(фамилия, имя,
______________ из кассы страховой организации, чеком через сбербанк,
отчество)
перечислить в сбербанк No. _______ города ___________ района _________
на счет No. ______, перевести за мой счет по почте по адресу: ________
______________________________________________________________________
(индекс п/о связи и домашний адрес)

"___"___________ ____ г. _____________________
(подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ (ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, В СИСТЕМЕ МВД РОССИИ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также