ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ ОТ КАЖДОГО ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ (НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ ДЕТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ВКЛЮЧАЮТСЯ В ЗАЯВЛЕНИЕ ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ОПЕКУНА ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЯ)


Приложение No. 1
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации
В страховую компанию
____________________________
От ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ______
___________________________________
телефоны: служебный _______________
домашний ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) ____________________________________________________
(указывается родственное отношение
______________________________________________________________________
погибшего (умершего), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _______________
(получал,
не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
No. __________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала
или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) _____________________
(фамилия
и инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие ______________________________
(указывается супруг(а),
______________________________________________________________________
дети, родители погибшего (умершего) либо другие
выгодоприобретатели и их адреса)
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
(указываются документы, определенные
______________________________________________________________________
подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)
Дата Подпись заявителя ___________
Подпись заявителя ____________________ заверяю.
______________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения
или органа уголовно-исполнительной системы)
Дата _____________
М.П.
(печать)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ВМЕСТО ПИТАНИЯ НА БЕСПЛАТНОЙ ОСНОВЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также