АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ. ФОРМА no. 1503002


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1503002 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
1. ___________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
2. ___________________________________________________________________
(город, район)
3. ___________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

4. АКТ No. ______________________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
5. ______________ 6. ____________________ 7. _____________________
(дата начала (дата (дата окончания
экспертизы) освидетельствования) экспертизы)
8. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
9. _____________________________ 10. _____________________________
(дата рождения) (пол)
11. __________________________________________________________________
(адрес)
12. __________________________________________________________________
(жилищно - бытовые условия)
__________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________
(состав семьи)
__________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________
(освидетельствование)
15. __________________________________________________________________
(цель освидетельствования)
16. ___________________________ 17. __________________________________
(социальная категория) (образование)
18. ___________________________ 19. __________________________________
(основная профессия) (кем работает)
20. ___________________________ 21. __________________________________
(среднемесячная зарплата) (размер пенсии)
22. __________________________________________________________________
(место работы)
23. __________________________________________________________________
(министерство, ведомство)
24. __________________________________________________________________
(передвижение от дома до места работы)
__________________________________________________________________
25. __________________________________________________________________
(характер и условия труда)
__________________________________________________________________
26. __________________________________________________________________
(как справляется с работой)
__________________________________________________________________
27. __________________________________________________________________
(трудовая направленность)

28. Результаты экспертного обследования ______________________________
______________________________________________________________________
28.1. Жалобы _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.2. Клинико - трудовой анамнез _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.4. Оценка трудоустройства _________________________________________
______________________________________________________________________
28.5. Выполнение рекомендаций по восстановлению трудоспособности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6. Данные объективного обследования во ВТЭК
28.6.1. Данные _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.2. Данные _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.3. Данные _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.4. Данные врачей других специальностей __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.5. Результаты дополнительных исследований
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.6. Дополнительные данные
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
29. Диагноз
29.1. Основной диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
29.2. Сопутствующий диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30. Экспертное решение:
30.1. Заключение об условиях и характере труда _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.2. Рекомендации по социально - трудовой реабилитации ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.3. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.4. Группа инвалидности ____________________________________________
(указывается прописью)
30.5. Причина инвалидности ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.6. Инвалидность установлена на срок
до 1 _____________________________________
30.7. Дата очередного переосвидетельствования ________________________
30.8. Время наступления инвалидности _________________________________
31. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
31.1. ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается прописью)
31.2. За прошлое время _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
32. Нуждаемость в дополнительных видах помощи ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
33. Документы, послужившие основанием для вынесения экспертного
решения ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
34. Краткое обоснование экспертного решения __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
35. Обоснованность направления на ВТЭК _______________________________
36. Справка сер. ________________ No. ____________________
Председатель ВТЭК ___________________ (_________________________)
Члены _______________________________ (_________________________)
________________________________ (_________________________)
________________________________ (_________________________)
________________________________ (_________________________)
М.П.
37. Замечания и предложения республиканской, краевой, областной,
центральной городской врачебно - трудовой экспертной комиссии по
результатам проверки правильности решения и оформления акта
освидетельствования районной, межрайонной, городской врачебно -
трудовой экспертной комиссии.
---------T-----------------------------------------T-----------------¬
¦ Дата ¦ Замечания, предложения ¦ Подпись ¦
+--------+-----------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----------------------------------------+------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, СОЗДАВАЕМОГО ПУТЕМ РЕОРГАНИЗАЦИИ. ФОРМА no. Р12001. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКАХ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА - ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ (ЛИСТ Б)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также