АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ С РУЧНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ. ФОРМА no. 1503008


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1503008 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
1. ___________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
2. ___________________________________________________________________
(город, район)
3. ___________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

4. АКТ No. __________
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением
Место
для
фотокарточки 5. ___________________________________________
(дата освидетельствования)
6. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
7. ___________________________
(дата рождения)
8. ___________________________________________________________________
(адрес)
9. ___________________________________________________________________
(группа инвалидности)
10. __________________________________________________________________
(причина инвалидности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
(освидетельствование)
12. Результаты экспертного обследования
------T-----------------------------------------T--------------------¬
¦ ¦ Жалобы, анамнез, объективные данные ¦Диагноз, заключение,¦
¦ ¦ ¦ дата, подпись ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Хи- ¦ ¦ ¦
¦рург ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Тера-¦ ¦ ¦
¦певт ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Нев- ¦ ¦ ¦
¦ропа-¦ ¦ ¦
¦толог¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Пси- ¦ ¦ ¦
¦хиатр¦ ¦ ¦
¦<*> ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Ото- ¦ ¦ ¦
¦ла- ¦ ¦ ¦
¦рин- ¦ ¦ ¦
¦голог¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Оку- ¦ ¦ ¦
¦лист ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------------------------------+---------------------
--------------------------------
<*> Приложить справку о состоянии здоровья из психоневрологического диспансера.
13. Результаты дополнительных исследований ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Примечание _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Основной диагноз _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Экспертное решение
16.1. Имеются медицинские показания на обеспечение ___________________
_____________________________________________________________________,
(вид транспорта)

предусмотренное пунктом __________________________ Перечня медицинских
показаний на получение инвалидами ____________________________________
(вид транспорта)
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР
19__ г.
16.2. Годен к управлению _____________________________________________
(вид, модификация транспорта)
______________________________________________________________________
16.3. Имеются медицинские противопоказания к вождению ________________
______________________________________________________________________
(вид транспорта)

в соответствии со ст. _______ раздела ________ Перечня медицинских
противопоказаний, препятствующих допуску к управлению автотранспортом
и городским электротранспортом, утвержденного Министерством
здравоохранения СССР.
Переосвидетельствование __________________________________________
Председатель ВТЭК ____________________ (_____________________)
Члены ________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, ВНОСИМЫХ В УЧРЕДИТЕЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ФОРМА no. Р13001. СВЕДЕНИЯ О ВИДАХ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИСКЛЮЧЕНИЮ ИЗ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ (ЛИСТ Ж)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также