АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ, ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ ГОССТРАХА. ФОРМА no. 176


Приложение No. 4
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 18 мая 1960 г. No. 153
Министерство финансов ___________________________________
(наименование союзной республики)
Инспекция Форма No. 176
государственного страхования
городу ВО ВРАЧЕБНУЮ КОМИССИЮ ГОССТРАХА
по ------------------------- Адрес _________________________
району _______________________________
___________ обл., края, АССР
"__" ____________ 19__ г.
No. ___
Инспекция государственного страхования просит
освидетельствовать гр. ___________________________________________
(фамилия, имя и отчество - писать полностью)
паспорт серии _______ No. _________, выданный _________ отделением
милиции __________________ района (гор., обл.).
В связи с нечастным случаем, бывшим "__" ____________ 19__ г.,
у застрахованного была определена утрата трудоспособности в
размере _____ % по статьям No. ___.
Приложения:
1. Выписка из истории болезни от "__" ____________ 19__ г.
2. Акт или заявление о несчастном случае от "__" _____ 19__ г.
3. ___________________________________________________________
Старший инспектор _______________
(подпись)
__________________________________________________________________
В УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
по __________________________________
Препровождается (на обороте) акт освидетельствования
гр. ______________________________________________________________
Приложения:
1. Выписка из истории болезни от "__" ____________ 19__ г.
2. Акт или заявление о несчастном случае от "__" _____ 19__ г.
3. ___________________________________________________________
Председатель врачебной
комиссии Госстраха _______________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ NO. ___
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
___________________________________ год рождения _________________
По данным выписки из истории болезни (акта, заявления)
несчастный случай произошел "__" ____________ 19__ г.
2. Диагноз лечебного учреждения ______________________________
(характер повреждения -
__________________________________________________________________
на основании выписки из истории болезни)
3. Жалобы пострадавшего ______________________________________
__________________________________________________________________
4. Данные объективного исследования __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Заключение ________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается диагноз в точном соответствии с формулировкой
__________________________________________________________________
статьи, по которой определяется процент утраты трудоспособности)
1) Согласно статьям No. ______________ постоянная утрата общей
трудоспособности от несчастного случая составляет ____%.
2) Подлежит переосвидетельствованию через ____ мес.
3) Ранее была определена утрата трудоспособности:
а) по данному несчастному случаю по статьям No. ____ в размере
___% (акт освидетельствования No. ___ от "__" __________ 19__ г.);
б) по ранее бывшему несчастному случаю, по статьям No. _____ в
размере _____% (акт освидетельствования No. ___ от "__" __________
19__ г.).
4) За вычетом ранее установленных процентов утраты
трудоспособности определяется в размере ___% (_________________%).
(повторить прописью)
5) Освидетельствованием установлено, что _____________________
(указанный
__________________________________________________________________
несчастный случай не повлек за собой постоянной утраты
трудоспособности)
Председатель врачебной комиссии ____________________ (подпись)
Члены комиссии: (подписи)
"__" ____________ 19__ г.
(дата освидетельствования)
РЕШЕНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
Разрешить в связи с постоянной утратой общей трудоспособности
от несчастного случая, происшедшего "__" _______________ 19__ г.,
выплату страховой суммы в размере ______% (_____________________%)
(повторить прописью)
по статьям No. ______
Начальник Управления _______________________________ (подпись)
Начальник (инспектор) отдела
личного страхования ________________________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
2. Отказать в выплате страховой суммы, так как несчастный
случай, происшедший "__" ____________ 19__ г., ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник Управления _______________________________ (подпись)
Начальник (инспектор) отдела
личного страхования ________________________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛИКВИДАЦИИ РЕЛИГИОЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ. ФОРМА no. РР-4  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также