АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА, ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ВРАЧОМ-ЭКСПЕРТОМ ГОССТРАХА. ФОРМА no. 177


Приложение No. 5
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 18 мая 1960 г. No. 153
Министерство финансов ___________________________________
(наименование союзной республики)
Инспекция Форма No. 177
государственного страхования
городу ВРАЧУ-ЭКСПЕРТУ ГОССТРАХА
по ------------------------- тов. _______________________
району Адрес ______________________
___________ обл., края, АССР ____________________________
"__" ____________ 19__ г. ____________________________
No. ___
Инспекция государственного страхования просит
освидетельствовать гр. ___________________________________________
(фамилия, имя и отчество - писать полностью)
паспорт серии _______ No. ______, выданный _______________________
отделением милиции _____________________ района (гор., обл.).
В связи с несчастным случаем, бывшим "__" ___________ 19__ г.,
у застрахованного была определена утрата трудоспособности в
размере ____% по статьям No. ____
Приложения:
1. Выписка из истории болезни от "__" ____________ 19__ г.
2. Акт или заявление о несчастном случае от "__" _____ 19__ г.
3. ___________________________________________________________
Старший инспектор ___________________________ (подпись)
__________________________________________________________________
В ИНСПЕКЦИЮ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
по _________________ району (городу)
Препровождается (на обороте) акт освидетельствования
гр. ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения:
1. Выписка из истории болезни от "__" ____________ 19__ г.
2. Акт или заявление о несчастном случае от "__" _____ 19__ г.
3. ___________________________________________________________
Врач-эксперт Госстраха ______________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ NO. ___
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
_____________________________________ Год рождения _______________
По данным выписки из истории болезни (акта, заявления)
несчастный случай произошел "__" ____________ 19__ г.
2. Диагноз лечебного учреждения ______________________________
(характер повреждения -
__________________________________________________________________
на основании выписки из истории болезни)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Жалобы пострадавшего ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Данные объективного исследования __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Заключение (диагноз) ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать степень нарушения функции пострадавшего органа
__________________________________________________________________
без определения процента утраты трудоспособности, срок
__________________________________________________________________
повторного освидетельствования, если оно необходимо,
__________________________________________________________________
или что имеющаяся у застрахованного утрата трудоспособности
__________________________________________________________________
не связана с данным несчастным случаем)
Врач-эксперт Госстраха ______________________ (подпись)
"__" _____________ 19__ г.
(дата освидетельствования)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШЕГО ВРАЧА УПРАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Согласно статьям No. ______________ постоянная утрата общей
трудоспособности от несчастного случая составляет ____%.
2. Подлежит переосвидетельствованию через ____ мес.
3. Ранее была определена утрата трудоспособности:
а) по данному несчастному случаю, по статьям No. ___ в размере
___% (акт освидетельствования No. ___ от "__" __________ 19__ г.);
б) по ранее бывшему несчастному случаю, по статьям No. _____ в
размере _____% (акт освидетельствования No. ___ от "__" __________
19__ г.).
4. За вычетом ранее установленных процентов утрата
трудоспособности определяется в размере ____% (________________%).
(повторить прописью)
5. Освидетельствованием установлено, что _____________________
(указанный несчастный
__________________________________________________________________
случай не повлек за собой постоянной утраты трудоспособности)
Старший врач Управления Госстраха __________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
РЕШЕНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Разрешить в связи с постоянной утратой общей
трудоспособности от несчастного случая, происшедшего "__"
____________ 19__ г., выплату страховой суммы в размере _________%
(____________________%) по статьям No. ___
(повторить прописью)
Начальник Управления _______________________________ (подпись)
Начальник (инспектор) отдела
личного страхования ________________________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
2. Отказать в выплате страховой суммы, так как несчастный
случай, происшедший "__" ____________ 19__ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник Управления _______________________________ (подпись)
Начальник (инспектор) отдела
личного страхования ________________________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ОБЛИГАЦИЙ БАНКА РОССИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также