АКТ ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА (СОСТАВЛЯЕТСЯ НЕМЕДЛЕННО НА МЕСТЕ ОТБОРА ПРОБ)


Приложение 4
к Правилам приема сточных вод
в систему канализации и очистные
сооружения биологической очистки
г. Дубны
Лаборатория очистных сооружений г. Дубны МУП "ПТО ГХ"
АКТ
ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА
(СОСТАВЛЯЕТСЯ НЕМЕДЛЕННО НА МЕСТЕ ОТБОРА ПРОБ)
1. Дата и время отбора пробы: ___________________________________
2. Место отбора пробы: __________________________________________
3. Вид отбираемой воды: _________________________________________
(природная, питьевая, сточная -
______________________________________________________________________
хозбытовая, ливневая, промстоки)
4. Характер пробы воды: _________________________________________
(разовая, суточная, средняя за _ часов)
5. Посуда, в которую отобрана проба:
----T-------------T------------------------T-------------------------¬
¦No.¦Объем пробы, ¦Вместимость и материал ¦Способ консервирования ¦
¦п/п¦куб. дм ¦склянки ¦ ¦
+---+-------------+------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+------------------------+--------------------------
6. Проба отобрана для проведения анализа: _______________________
(полный,
______________________________________________________________________
общесанитарный, отдельн. ингредиенты)

7. Условия отбора пробы: температура: ___ град. С, давление: ____
(погодные условия)
мм рт. ст., влажность: __%
8. Расход воды: _____ куб. м/сек, скорость течения: ____ м/сек,
глубина отбора: ____ м.
9. Отбор проб произведен ________________________________________
(должность и Ф.И.О. лица,
______________________________________________________________________
проводившего отбор)
в присутствии представителя МУП "ПТО ГХ"______________________________
(должность, Ф.И.О.)
и представителя предприятия (объекта) _______________________________.
(должность, Ф.И.О.)
10. Отбор проб произведен в соответствии с требованиями ГОСТ
24481-80, НВН 33-5.3.01-85 и ГОСТ Р 51592-2000.
11. Пробы доставлены в химлабораторию __________________________.
(способ доставки)
12. Время доставки в химлабораторию: ___________________________.
13. Срок выполнения анализа ____________________________________.
14. Результаты анализа представить предприятию (объекту) ________
не позднее "__"________ 200__ г.
15. Настоящий акт и прилагаемый к нему протокол КХА являются
официальными документами.
16. Акт составлен в двух экземплярах: один экз. - в
химлабораторию о/с г. Дубны, второй экз. - предприятию (объекту).
Представитель химлаборатории о/с _______________________________
(дата, фамилия, подпись)
Представитель предприятия (объекта) ____________________________
(дата, фамилия, подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАЗРЕШЕНИИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ПЛАТЕЖАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ БЮДЖЕТ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также