АКТ ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА


Приложение 4
к Правилам
приема сточных вод в систему канализации
и очистные сооружения биологической очистки
г. Дубны МУП "ПТО ГХ"
Лаборатория очистных сооружений г. Дубны МУП "ПТО ГХ"
АКТ
ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА
(СОСТАВЛЯЕТСЯ НЕМЕДЛЕННО НА МЕСТЕ ОТБОРА ПРОБ)
1. Дата и время отбора пробы: _________________________________
2. Место отбора пробы: ________________________________________
3. Вид отбираемой воды: _______________________________________
(природная, питьевая, сточная -
__________________________________________________________________
хозбытовая, ливневая, промстоки)
4. Характер пробы воды: _______________________________________
(разовая, суточная, средняя за _ часов)
5. Посуда, в которую отобрана проба:
----T------------T----------------------T-----------------------¬
¦N ¦Объем пробы,¦Вместимость и материал¦Способ консервирования ¦
¦п/п¦куб. дм ¦склянки ¦ ¦
+---+------------+----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+----------------------+------------------------
6. Проба отобрана для проведения анализа: _____________________
(полный,
__________________________________________________________________
общесанитарный, отдельн. ингредиенты)
7. Условия отбора пробы: температура: ___ град. С, давление: __
(погодные условия)
мм рт. ст., влажность: __%
8. Расход воды: _____ куб. м/сек, скорость течения: ____ м/сек,
глубина отбора: ____ м.
9. Отбор проб произведен ______________________________________
(должность и Ф.И.О. лица,
__________________________________________________________________
проводившего отбор)
в присутствии представителя МУП "ПТО ГХ"__________________________
(должность, Ф.И.О.)
и представителя предприятия (объекта) ___________________________.
(должность, Ф.И.О.)
10. Отбор проб произведен в соответствии с требованиями ГОСТ
24481-80, НВН 33-5.3.01-85 и ГОСТ Р 51592-2000.
11. Пробы доставлены в химлабораторию ________________________.
(способ доставки)
12. Время доставки в химлабораторию: _________________________.
13. Срок выполнения анализа __________________________________.
14. Результаты анализа представить предприятию (объекту) ______
не позднее "___ " ________ 200__ г.
15. Настоящий акт и прилагаемый к нему протокол КХА являются
официальными документами.
16. Акт составлен в двух экземплярах: один экз. - в
химлабораторию о/с г. Дубны, второй экз. - предприятию (объекту).
Представитель химлаборатории о/с ___________________________
(дата, фамилия, подпись)
Представитель предприятия (объекта) ________________________
(дата, фамилия, подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ВЫПЛАЧИВАЕМОГО ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ В СВЯЗИ С ПРЕДСТАВЛЕНИЕМ СПРАВКИ О СРЕДНЕМ ЗАРАБОТКЕ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ТРИ МЕСЯЦА ПО ПОСЛЕДНЕМУ МЕСТУ РАБОТЫ В ИНОМ РАЗМЕРЕ (СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА И Т.П.)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также