АКТ ОТЛОВА, ПЕРЕДЕРЖКИ, СТЕРИЛИЗАЦИИ И ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗМЕЩЕНИЯ (УСТРОЙСТВА) ЖИВОТНОГО


Приложение N 3-5
к Регламенту
по отлову, транспортировке, стерилизации,
содержанию, учету и регистрации
безнадзорных и бродячих кошек
и собак в г. Москве
Обязательное
АКТ N ____________
ОТЛОВА, ПЕРЕДЕРЖКИ, СТЕРИЛИЗАЦИИ И ДАЛЬНЕЙШЕГО
РАЗМЕЩЕНИЯ (УСТРОЙСТВА) ЖИВОТНОГО (ЗАПОЛНЯЕТСЯ
НА КАЖДОЕ ЖИВОТНОЕ)
г. Москва, округ ____________________ "___" ______ 200_ г.
1. В соответствии с заказом - нарядом N __________________ от
"__" _______ 200_ г. организация _________________________________
__________________________________________________________________
_________________________ в лице бригадира (бригада N ___) на
машине: марка ________________________ гос. номер _______________
произвели отлов и транспортировку безнадзорного животного:
-----------------------------------------------------------------¬
¦Категория животного: собака, щенок, кошка, кот ¦
¦(нужное подчеркнуть) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) ¦
+--------------------------------T-------------------------------+
¦Окрас животного ¦Шерсть ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Хвост ¦Размер ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Уши ¦Возраст (примерный) ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Особые приметы ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес животного (по заказу - наряду) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Заявитель: ¦
¦Для юридических лиц: ¦
¦Название организации ___________________________________________¦
¦Адрес __________________________________________________________¦
¦ФИО исполнителя _______________________ телефон ________________¦
¦Для физических лиц: ¦
¦ФИО ___________________________________ телефон ________________¦
¦Адрес __________________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Опекуны (если они привлекались к отлову): ¦
¦ФИО ___________________________________ телефон ________________¦
¦Адрес __________________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Цель отлова: стерилизация, оказание ветеринарной помощи, приют ¦
¦(нужное подчеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
2. Произведена передержка, послеоперационное содержание (нужное
подчеркнуть) в стационаре ______________________________ (название
организации) в течение ____ дней.
3. Произведена операция по стерилизации ветеринарным врачом
(ФИО) ____________________ "___" _________ 200_ г. в стационаре
(организация) ___________________________________________________.
4. Осуществлена передача животного опекунам, в приют,
организации, частному лицу (нужное подчеркнуть):
Для юридических лиц:
Организация _______________, адрес ___________________________,
телефон ________________ в лице руководителя и ___________________
(ФИО опекунов, которые будут ухаживать за животными) _____________
________________________________________ телефон _________________
Для физических лиц:
ФИО _______________________________ адрес _____________________
телефон __________________________ паспортные данные _____________
__________________________________________________________________
адрес, по которому будет проживать животное, _____________________
Заказчик: Подрядчик:
ФИО __________________________ ФИО __________________________
Должность ____________________ Должность ____________________
Подпись ______________________ Подпись ______________________
Специалист по фауне управы (округа) (нужное подчеркнуть):
ФИО __________________________
Подпись ______________________
М.П. М.П.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБЪЯВЛЕНИИ ГРАЖДАНИНА УМЕРШИМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также