ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Приложение No. 3
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации

В страховую компанию
____________________________
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,
выгодоприобретателя)
проживающего(ей) _____________________________________________________
(указывается полный домашний адрес)
______________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО
НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ
АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. No. 52-ФЗ я, ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _____________________
(указывается вид
______________________________________________________________________
страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -
______________________________________________________________________
его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное
______________________________________________________________________
отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно ___________________________________________
(указываются иные федеральные законы
______________________________________________________________________
и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
______________________________________________________________________
с которыми заявитель имеет право на получение страховой
______________________________________________________________________
суммы по обязательному государственному страхованию,
______________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому
акту) не получал.
Дата _______ Подпись заявителя _________
Подпись _____________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)
______________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы)
______________________________________________________________________
Дата _______ Подпись __________________
М.П.
(печать)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТВОДЕ ПРОКУРОРА ОТ УЧАСТИЯ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также