Заявление об установлении факта несчастного случая
В _______________ Районный
суд
Заявитель:
___________________
______________________________
(Ф.И.О.)
Адрес:
_______________________
Заинтересованные лица: _______
______________________________
(Ф.И.О. или наименование
организации, страховой
организации,
государственной
инспекции труда и т.п.)
Адрес: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении
факта несчастного случая
_________________________________________________________________
(Указать, кто, когда, где и при каких
обстоятельствах
пострадал
______________________________________________________________________
от несчастного
случая,
_____________________________________________________________________.
кем и когда был выдан (составлен)
документ о несчастном
случае)
______________________________________________________________________
(Для какой цели заявителю
необходимо
_____________________________________________________________________.
установить факт несчастного
случая)
______________________________________________________________________
(Куда и когда обращался заявитель с
целью
восстановления
_____________________________________________________________________.
документа, подтверждающего факт
несчастного
случая)
______________________________________________________________________
(Указать причины отказа или
невозможности получения
или
_____________________________________________________________________.
восстановления документа,
подтверждающего факт несчастного
случая)
В соответствии со ст.ст. 262,
264-267 ГПК РФ,
ПРОШУ:
1.
Установить факт несчастного случая,
произошедшего ___________
_____________________________________________________________________.
(с кем, когда и где)
2. В
подтверждение факта несчастного случая
прошу вызвать и
допросить свидетелей
________________________________________________.
(Ф.И.О. и адреса)
Приложение:
1. Копия заявления.
2. Документы, подтверждающие, что
установление факта несчастного
случая
в ином (несудебном) порядке исключается за
недостаточностью или
противоречивостью имеющихся
доказательств либо ввиду невозможности
восстановить утраченные документы,
которыми этот факт в свое время был
удостоверен (справки соответствующих
организаций о ликвидации
учреждения,
об отсутствии архивных материалов, о том,
что они не могут
установить этот факт
ввиду давности и по другим причинам).
3. Доказательства, устанавливающие
наличие несчастного случая
(документы
медицинских учреждений, справки с места
работы, письменные
объяснения
очевидцев и др.).
4. Квитанция об
уплате госпошлины.
______________________
(подпись)
"___"_________ ____ г.
