ИЗВЕЩЕНИЕ О ДТП (СОСТАВЛЯЕТСЯ ВОДИТЕЛЯМИ ТС. СОДЕРЖИТ ДАННЫЕ ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ДТП, ЕГО УЧАСТНИКАХ)


Приложение
к Приказу МВД России
от 14 июня 2003 г. No. 414
ИЗВЕЩЕНИЕ О ДТП
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках
1. Место ДТП _________________________________________________________
республика, край, область, район, населенный
пункт, улица, дом
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ----¬
2. Дата ДТП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦:¦ ¦ ¦ 3. Количество ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- поврежден- L----
день, месяц, год часы, минуты ных ТС число
4. Количество: раненых (лиц, ----¬ ----¬
получивших ¦ ¦ погибших ¦ ¦
телесные L---- L----
повреждения) число число
--¬ --¬
5. Проводилось ли освидетельствование ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет
участников ДТП на состояние опьянения L-- L--
нужное отметить
--¬ --¬ --¬ --¬
6. Материальный ущерб, ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет дру- ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет
наненсенный другим L-- L-- гому L-- L--
транспортным сред- нужное отметить иму- нужное отметить
ствам (кроме "А" и ществу
"В"):
7. Свидетели ДТП: ____________________________________________________
фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства
8. Сотрудник ГИБДД, который проводил оформление ДТП __________________
нагрудный
номер
-------------------------------------------T-----------------------------------------------T-------------------------------------------
Транспортное средство "А" <*> ¦"А" 16. Обстоятельства ДТП Нужное отметить "В"¦Транспортное средство "B" <**>
9. Марка, модель ТС ______________________¦--¬ --¬¦9. Марка, модель ТС ______________________
__________________________________________¦¦ ¦ 1. На стоянке 1. ¦ ¦¦__________________________________________
Идентификационный номер (VIN) ¦L-- L--¦Идентификационный номер (VIN)
¦--¬ --¬¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ 2. Выезжал со стоянки 2. ¦ ¦¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-- L--¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦--¬ --¬¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦ 3. Заезжал на стоянку 3. ¦ ¦¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Госуд. регистр. знак ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦L-- L--¦Госуд. регистр. знак ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦--¬ --¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦ 4. Выезжал с места парковки, 4. ¦ ¦¦ --T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬
Свид. о регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦L-- остановки, со двора, грунтовой L--¦Свид. о регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--L-+-+-+-+-+--¦ (проселочной) дороги ¦ L-+-+-+--L-+-+-+-+-+--
серия номер ¦--¬ --¬¦ серия номер
10. Собственник ТС _______________________¦¦ ¦ 5. Парковался, заезжал во двор, 5. ¦ ¦¦10. Собственник ТС _______________________
фамилия, имя, отчество¦L-- на грунтовую (проселочную) L--¦ фамилия, имя, отчество
(наименование юр. ¦ дорогу ¦ (наименование юр.
лица) ¦--¬ --¬¦ лица)
__________________________________________¦¦ ¦ 6. Заезжал на перекресток 6. ¦ ¦¦__________________________________________
АДРЕС ____________________________________¦L-- с круговым движением L--¦АДРЕС ____________________________________
__________________________________________¦--¬ --¬¦__________________________________________
11. Водитель ТС __________________________¦¦ ¦ 7. Двигался по перекрестку с 7. ¦ ¦¦11. Водитель ТС __________________________
фамилия, имя, отчество ¦L-- круговым движением L--¦ фамилия, имя, отчество
__________________________________________¦--¬ --¬¦__________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦ 8. Столкнулся с ТС, двигавшимся 8. ¦ ¦¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦L-- в том же направлении, по той L--¦Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ же полосе ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
день, месяц, год ¦--¬ --¬¦ день, месяц, год
АДРЕС ____________________________________¦¦ ¦ 9. Столкнулся с ТС, двигавшимся 9. ¦ ¦¦АДРЕС ____________________________________
__________________________________________¦L-- в том же направлении, по другой L--¦__________________________________________
¦ полосе (в другом ряду) ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦--¬ --¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ 10. Менял полосу 10. ¦ ¦¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦L-- (перестраивался в другой ряд) L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬¦--¬ --¬¦ --T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬
Вод. удост. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ 11. Обгонял 11. ¦ ¦¦Вод. удостоверение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--L-+-+-+-+-+--¦L-- L--¦ L-+-+-+--L-+-+-+-+-+--
серия номер ¦--¬ --¬¦ серия номер
¦¦ ¦ 12. Поворачивал направо 12. ¦ ¦¦
-------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦L-- L--¦ -------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--¬ --¬¦Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦¦ ¦ 13. Поворачивал налево 13. ¦ ¦¦ L------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
A, B, C, дата выдачи ¦L-- L--¦ A, B, C, дата выдачи
D, E ¦--¬ --¬¦ D, E
Документ на право владения, пользования, ¦¦ ¦ 14. Совершал разворот 14. ¦ ¦¦Документ на право владения, пользования,
распоряжения ТС __________________________¦L-- L--¦распоряжения ТС __________________________
доверенность, договор ¦--¬ --¬¦ доверенность, договор
аренды, путевой лист ¦¦ ¦ 15. Двигался задним ходом 15. ¦ ¦¦ аренды, путевой лист
и т.п. ¦L-- L--¦ и т.п.
12. Страховщик ¦--¬ --¬¦12. Страховщик
__________________________________________¦¦ ¦ 16. Выехал на сторону дороги, 16. ¦ ¦¦__________________________________________
наименование страховщика, ¦L-- предназначенную для L--¦ наименование страховщика,
застраховавшего ответственность ¦ встречного движения ¦ застраховавшего ответственность
--T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦--¬ --¬¦ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Страх. полис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ 17. Находился справа от второго 17. ¦ ¦¦Страх. полис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦L-- ТС L--¦ L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
серия номер ¦--¬ --¬¦ серия номер
¦¦ ¦ 18. Не выполнил требование знака 18. ¦ ¦¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦L-- приоритета L--¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Действителен до ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--¬ --¬¦Действителен до ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦¦ ¦ 19. Совершил наезд (на 19. ¦ ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
день, месяц, год ¦L-- препятствие, пешехода и т.п.) L--¦ день, месяц, год
--¬ --¬ ¦--¬ --¬¦ --¬ --¬
ТС застраховано от ущерба ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да ¦¦ ¦ 20. Остановился (стоял) на 20. ¦ ¦¦ТС застраховано от ущерба ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да
L-- L-- ¦L-- запрещающий сигнал светофора L--¦ L-- L--
¦----¬ ----¬¦
13. Место первоначального удара ¦¦ ¦ Указать количество отмеченных ¦ ¦¦13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (->) ¦L---- клеток L----¦ Указать стрелкой (->)
¦ ¦
Рисунок не приводится ¦17. Схема ДТП ¦ Рисунок не приводится
-----+-----------------------------------------------+---¬
14. Перечень видимых поврежденных ¦ ¦14. Перечень видимых поврежденных
деталей и элементов ¦ ¦ деталей и элементов
¦ ¦
_____________________________________+--------------------------------------------------------+_____________________________________
_____________________________________¦1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. ¦_____________________________________
_____________________________________¦2. Направление движения ТС "А" и "В". 3. Расположение ¦_____________________________________
_____________________________________¦ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положе- ¦_____________________________________
_____________________________________¦ние ТС "А" и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофо-¦_____________________________________
_____________________________________¦ры, дорожная разметка. ¦_____________________________________
_____________________________________L----T-----------------------------------------------T----_____________________________________
15. Замечания ¦18. Подпись водителей ¦ 15. Замечания
_____________________________________ ¦ Водитель ТС "А" Водитель ТС "В" ¦ _____________________________________
_____________________________________ ¦ ¦ _____________________________________
¦____________________ ___________________¦
¦ подпись подпись ¦
¦ ¦
-------------------------------- Ничего не изменять после подписания обоими --------------------------------
<*> Составляется водителем транспортного водителями и разъединения бланков <**> Составляется водителем
средства "А" в отношении своего ТС. транспортного средства "В" в отношении
своего ТС.
Смотри на обороте
--¬ --¬
1. Транспортное средство ¦ ¦ "А" ¦ ¦ "В"
L-- L--
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
--¬
3. ТС находилось под управлением: ¦ ¦ собственника ТС
L--
--¬
¦ ¦ иного лица, допущенного к
L-- управлению ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об
этих ТС
______________________________________________________________________
(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;
______________________________________________________________________
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование _____________________________________________________
наименование поврежденного имущества
Кому принадлежит _________________________________________________
заполняется при наличии сведений
--¬ --¬
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет
L-- L--
если "Нет", то где сейчас находится ТС ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Примечание:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"____________ 20__ г. ______________ (_____________________)
дата заполнения подпись фамилия, инициалы
--¬
С приложением ¦ ¦
L--
заполняется и передается в течение пяти (5) рабочих дней
страховщику

АГЕНТСКИЙ ДОГОВОР НА РЕАЛИЗАЦИЮ УСЛУГ ПРИНЦИПАЛА ПО ДАЙВИНГУ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также