ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ФОРМА no. 111-1/У-03


Приложение No. 2
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 No. 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ___________
____________________________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ ф. No. 111-1/у-03
(наименование учреждения) утверждена Приказом
Минздрава России
от 26.02.2003 No. 67
Индивидуальная карта пациента
при применении методов вспомогательных
репродуктивных технологий
No. _____ дата открытия карты ___________
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Индекс __________ Страна/обл.: _______________________________________
Город: _______________________________________________________________
ул. ________________________ дом __________ корп. _______ кв. ________
Дом. тел.: ____________________ Контактный тел.: _____________________
Место работы ______________________ Тел.: ____________________________
Профессия: ______________________ Должность: _________________________
Ф.И.О. мужа __________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Место работы ______________________________ Тел.: ____________________
Профессия: _____________________ Должность: __________________________
______________________________________________________________________
Аллергия Нет/Да __________________
-----T------T----¬
¦ ¦Группа¦ Rh ¦ Вирусный гепатит: Нет/Да год __________
¦ ¦крови ¦ ¦
+----+------+----+ Наследственные заболевания в семье
¦жены¦ ¦ ¦ жены/мужа Нет/Да
+----+------+----+
¦мужа¦ ¦ ¦ Диспансерный учет Нет/Да
L----+------+-----
(фтизиатр, онколог, психиатр) ________________________________________
Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _________________)
Диагноз:
-----------------T---T---¬ ------------------------------T---¬
¦Бесплодие ¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦отсутствие полового партнера ¦ ¦
+----------------+---+--T+--¬ +-----------------------------+---+
¦трубно-перитонеальное ¦ ¦ ¦иммуннологическое ¦ ¦
+-----------------------+---+ +-----------------------------+---+
¦обусловленное ¦ ¦ ¦мужской фактор ¦ ¦
¦эндометриозом ¦ ¦ +-----------------------------+---+
+-----------------------+---+ ¦идиопатическое ¦ ¦
¦эндокринное ¦ ¦ L-----------------------------+----
L-----------------------+----
Гинекологические заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: _______________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. Менструальная функция
------------------------------T----¬
¦Возраст менархе (лет) ¦ ¦
L-----------------------------+-----
Менструации через _____, по _______ дней, с задержками до _______ дней
--------------T-------T--------------------T------T-----------T------¬
¦установились ¦ ¦установились в (лет)¦ ¦не установ.¦ ¦
¦сразу (6 мес)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+--------------------+------+-----------+------+
¦ регулярные¦ ¦нерегулярные с лет ¦
+-------------+-------+--------------T------T-----------------T------+
¦ умеренные¦ ¦ обильные¦ ¦ скудные¦ ¦
+-------------+-------+--------------+------+-----------------+-------
¦ болезненные¦ ¦ безболезнен.¦ ¦
L-------------+-------+--------------+-------
--------------------T-----------------T------------------------------¬
¦Аменорея I ¦ II с 19__ ¦Менопауза с 19__ ¦
L-------------------+-----------------+-------------------------------
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) ____________
Год 19__
-------------------------------------T------T-----------------T------¬
¦ овуляторный¦ ¦ ановуляторный¦ ¦
+------------------------------------+------+-----------------+------+
¦ недостаточность лютеиновой фазы¦ ¦ нет данных¦ ¦
L------------------------------------+------+-----------------+-------
III. Репродуктивная функция
Половая жизнь с _______________ лет Брак _____________________________
регистрирован/нерегистрирован/одинокая
Контрацепция
--------------T---T------------T---T----------T----T-------------T----¬
¦Физиологичес-¦ ¦презерватив ¦ ¦ ВМС ¦ ¦Гормональная ¦ ¦
¦кая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+------------+---+----------+----+-------------+----+
¦ 19__ - 19__ гг. ¦19__ - 19__ гг. ¦19__ - 19__ гг.¦ 19__ - 19__ гг. ¦
L-----------------+----------------+---------------+-------------------
-----------------T-----¬
¦ Беременности ¦ ¦
L----------------+------
------T---T----------T---T--------------T---¬
¦Роды ¦ ¦Нормальные¦ ¦Патологические¦ ¦
+-----+---+----------+---+--------------+---+--------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦Акушерские операции ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------+---------------------
------T--T------T--T-------T--T-------------T--¬
¦Дети ¦ ¦живых ¦ ¦умерло ¦ ¦больных ¦ ¦
L-----+--+------+--+-------+--+-------------+---
Диагнозы/причина смерти: _____________________________________________
---------------------T---T------------T---T------------------T---¬
¦Аборты искусственные¦ ¦спонтанные ¦ ¦Замершая бер-ть ¦ ¦
+-----T------T-------+---+------------+---+------------------+---+
¦ Год ¦ Срок ¦ Осложнения ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+----------------------------------------------------
-----------------------------T----¬
¦Эктопические беременности ¦ ¦
+-----T----------------------+----+--T---------------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦ Операции ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------+----------------------------
IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым
путем
--------T----------------------T-------------------------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦ Лечение (методы, продолжительность) ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------------------+--------------------------------------
V. История бесплодия
Продолжительность бесплодия ______ лет
--------------------------T-------T--------------------------T-------¬
¦Дети у прежнего мужа ¦ данет¦Дети у настоящего мужа ¦ данет¦
L-------------------------+-------+--------------------------+--------
Лечение бесплодия
-------------------------T--------T-------------------------T--------¬
¦ консервативное ¦ год ¦ хирургическое ¦ год ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦гидротубации ¦ ¦пластика труб ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ФТЛ; санаторно-курортное¦ ¦лизис спаек ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦гормональное: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+--------+-------------------------+---------
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма;
ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI; ИИ + (Е; ИО;
ДС)
---------T-----T-------T---------T------T----------------------------¬
¦ Дата ¦ Где ¦ Метод ¦ Кол-во ¦Бер-ть¦ Исход беременности/ ¦
¦мес./год¦ ¦ ¦кл./эмбр.¦(+/-) ¦Осложнения процедуры/Другое ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----+-------+---------+------+-----------------------------
VI. Эндокринологический статус
------------------T---T------------------T---¬
¦Рост ¦ ¦Вес ¦ ¦
L-----------------+---+------------------+----
------------------T-----T---T-------------------T----T---------------¬
¦Молочные железы ¦ No.¦ ¦ Фиброаденоматоз ¦ ¦др. ¦
L-----------------+-----+---+-------------------+----+----------------
----------------------------------T----T-----------------------------¬
¦Заключение маммолога/онколога ¦ ¦Дата: _______________________¦
+---------------------------------+----+----------------T-----T------+
¦Противопоказаний к применению стероидных ¦ ¦ ¦
¦пр-ов и гонадотропинов ¦ нет ¦ есть ¦
L-------------------------------------------------------+-----+-------
-----------------T-----T------------T-------------T------------------¬
¦Галакторея ¦ 0 ¦ 1 ст ¦ 2 ст ¦ 3 ст ¦
+----------------+-----+------------+-------------+------------------+
¦Гирсутизм ¦ 0 ¦ слабый ¦ умеренный ¦ выраженный ¦
+----------------+-----+------------+-------------+---------T--------+
¦Ожирение ¦ 0 ¦ 1 ст ¦ 2 ст ¦ 3 ст ¦ 4 ст ¦
L----------------+-----+------------+-------------+---------+---------
-----------------T---------T----T---T-----------T---T------------T---¬
¦R-графия черепа ¦(дата) ¦ No.¦ ¦ Патология ¦ ¦ нет данных ¦ ¦
L----------------+---------+----+---+-----------+---+------------+----
Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло
закрытого типа, признаки опухоли гипофиза
---------------T--------------¬
¦ Дата: ¦ Дата: ¦
---------------T-----------------------+------T-------+------T-------+
¦ Гормоны ¦ Нормальные показатели¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------T-----------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ I фаза ¦ II фаза ¦ I ¦ II ¦ I ¦ II ¦
¦ ¦ ¦ ¦ фаза ¦ фаза ¦ фаза ¦ фаза ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦Е2 (пмоль/л) ¦ 86 - 677 ¦ 91 - 1148¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦Пр (нмоль/л) ¦0,09 - 4,29¦5,84 - 96,0¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦ФСГ (МЕ/л) ¦ 0,7 - 7,9 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ЛГ (МЕ/л) ¦ 0,79 - 10,0 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ПРЛ (мМЕ/д)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ. ФОРМА no. 158/У-03  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также