ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ. ФОРМА no. 111/У
Код формы по ОКУД
___________ Код
учреждения по ОКПО ______ Министерство
здравоохранения Медицинская
документация СССР
Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы Группа крови
__________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..."
___________ 19..г. ее мужа ______________________________¦II
"..." __________ 19..г. 1. Дата взятия на учет
_______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на
¦токсоплазмоз
_____________ ¦РСК (по
показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
__________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное
положение: брак зарегистрирован, не
зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон
_________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее
(подчеркнуть) Место работы, телефон
___________________________________________ Профессия или
должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон
____________________________
_________________________________________________________________ 2.
Диагноз: беременность (которая) ______________
Роды __________ Осложнения данной
беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз)
_________________________
_________________________________________________________________ 3.
Исход беременности: аборт, роды в срок,
преждевременные ______ ________________________________
недель. Дата __________________ Особенности
родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г.
Рост _____ см Выписался, переведен в
больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз
______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении
документа
формат А4 Стр.
2 ф. N 111/у 4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие
_________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические
____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа
____________________ Менструации с ________ лет.
Особенности ______________________ Последние
менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.
Исход предыдущих беременностей
----T---T--------------------------T--------T--------T-----------¬ ¦
¦ ¦Чем кончилась беременность¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ и при каком сроке
¦Ребенок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------T------------+родился ¦Ребенок
¦Особенности¦ ¦ ¦ ¦ абортами ¦
родами ¦ живой, ¦ жив, ¦ течения ¦ ¦ N
¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦ умер ¦
предыдущих¦ ¦п/п¦ ¦искус-¦само-
¦прежде-¦ в ¦ масса ¦в каком ¦
беременно-¦ ¦ ¦
¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес)
¦возрасте¦ стей ¦ ¦ ¦ ¦ными ¦воль-
¦ ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности
телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез
________________________________________
Сердечно-сосудистой системы
_____________________________________ _____________ АД: на
правой руке ____________ на левой __________
Другие органы
___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота
дна матки __________ см. Окружность живота
______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода
_______________ Влагалищное исследование ¦
Назначения Наружные половые
органы __________¦______________________________
__________________________________¦______________________________
Влагалище ________________________¦______________________________
Шейка матки _____________________
¦______________________________ Тело матки
______________________ ¦______________________________ Придатки
________________________ ¦______________________________
Особенности _____________________
¦______________________________ Диагноз: срок
беременности ______ ¦______________________________
__________________________ недель ¦______________________________
_________________________________ ¦______________________________
Предполагаемый срок родов _______ ¦
Подпись врача _____________________ Дата
_____________________
Стр. 3 ф. N 111/у 6. Течение
беременности ------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Общее состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+ ¦
на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦АД
------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+ ¦ на
левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Отеки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Окружность живота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Высота стояния дна матки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Предлежащая часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Шевеление плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Срок беременности (в неделях)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Патологические отклонения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(диагноз) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Листок нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Назначения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Госпитализация
+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Введение стафилококкового ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦анатоксина ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Дата следующего посещения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр терапевта
+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр стоматолога
+-----+-----+-----+-----+----+-----+
L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к
родам -------------------T------------------T------------------T---------------------¬
¦ Физкультура ¦ Ультрафиолетовое ¦
Школа матерей ¦Психопрофилактическая¦
¦ ¦ облучение ¦ ¦
подготовка ¦
+-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+
¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата ¦
срок ¦дата¦ срок ¦ ¦
¦беременности¦ ¦беременности¦
¦беременности¦ ¦беременности ¦
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------
8. Патронажные
посещения ------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Срок беременности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Общее состояние (отеки)¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦АД
------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Положение плода ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
Читайте также
|