ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (ХОДАТАЙСТВО) НА ПУТЕВКУ В САНАТОРИЙ ДЛЯ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА И ЕГО СОПРОВОЖДАЮЩЕГО


Приложение N 3
к Положению
о порядке учета, хранения, выдачи путевок
на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам
в возрасте до 18 лет в органах
социальной защиты населения Москвы
Комитет социальной защиты
населения г. Москвы
отдел организации
социальной помощи
семье и детям
РУСЗН "_____________________" ходатайствует о выделении путевки
________________________________________________, проживающему(ей)
(Ф.И.О. ребенка-инвалида)
по адресу: г. Москва _________________________, с сопровождением в
санаторий ________________________________________________________
по профилю заболевания ___________________________________________
на ___________________ 2002 г.
Ранее пользовался(лась) путевкой в санаторий __________________
Сроком заезда с __________________ по _________________________ г.
Вновь на получение путевки зарегистрировался(лась) ____________ г.
По какой причине направляется ходатайство
Начальник Управления
Исполнитель: Ф.И.О.
Тел./факс:
РУСЗН _________________
СПИСОК
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИХ ИХ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ
В САНАТОРИЙ "_______________________________________"
-----T----------------T--------------T----------------T----------------T--------------T--------------T----------¬
¦N ¦Ф.И.О. ребенка- ¦Число, месяц, ¦Домашний адрес, ¦N удостоверения ¦N поликлиники,¦N путевок, ¦Роспись в ¦
¦п/п ¦инвалида и ¦год рождения ¦телефон ¦ребенка-инвалида¦выдавшей ¦дата заезда ¦получении ¦
¦ ¦сопровождающего ¦ребенка ¦ ¦ ¦справку ¦ ¦путевки ¦
¦ ¦его лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подробно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+-----------
Круглая печать
Ф.И.О. руководителя
Исполнитель:
Ф.И.О. подробно, телефон/факс

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ К КОНТРАКТУ НА СОЗДАНИЕ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ ПО ЗАДАНИЯМ ГОСКОМЭКОЛОГИИ РОССИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также