ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА


В _____________________ районный
(городской)
суд ____________________________
Истец: _________________________
(Ф.И.О., адрес)
Ответчик: ______________________
(наименование, адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении страховых выплат
в связи со смертью кормильца
Мой муж ____________________________________ работал ____________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________.
(указать место работы, должность, период работы)
"__"_______ ____ г. он погиб от несчастного случая при выполнении
трудовых обязанностей. Несчастный случай произошел при следующих
обстоятельствах: ____________________________________________________.
(указать обстоятельства)
На иждивении мужа находился ребенок (дети) ______________________
_____________________________________________________________________.
(имя ребенка (детей), дата рождения)
Комиссией по расследованию страхового случая установлено, что
имела место грубая неосторожность со стороны моего мужа, которая
содействовала его гибели. В связи с этим размер ежемесячных страховых
выплат уменьшен на ____%.
Считаю, что уменьшение страховых выплат противоречит ст. 14
Федерального закона от 24 июля 1998 г. No. 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний".
В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст.ст. 12, 14
Федерального закона от 24 июля 1998 г. No. 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний",
ПРОШУ:
Установить выплату ежемесячных страховых выплат ребенку (детям),
находившемуся на иждивении мужа, в полном размере.

Приложение:
1. Акт комиссии по расследованию страхового случая.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия свидетельства о рождении каждого ребенка.
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенных ежемесячных страховых выплатах.
6. Копия искового заявления для ответчика.

"___"_________ ____ г. ___________________
(подпись)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЗЫСКАНИИ С ПОДРЯДЧИКА ШТРАФА ЗА НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ В ТЕЧЕНИЕ ГАРАНТИЙНОГО СРОКА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также