АКТ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ


Приложение No. 1
к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством
федеральных автомобильных дорог

АКТ
ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ
от "__"___________ 19___ г. г. __________________
Приемочная комиссия, назначенная ________________________________
(наименование органа, назначившего
_________________________________________________________________
комиссию) (приказом, постановлением, решением)
от "__"_____________ 19___ г. No. ______________
в составе:
председателя ______________________ ____________________
(Ф. И. О.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
заказчика _________________________ ____________________
(Ф. И. О.) (должность)
органа управления дорожным хозяйством ____ ____________________
подрядчика __________________________ ____________________
проектировщика ______________________ ____________________
ГАИ _________________________________ ____________________
органа охраны окружающей природной среды___ ____________________
______________________________________________________________________
(кроме вышепоименованных указываются все представители
______________________________________________________________________
других организаций (учреждений), участвующие в качестве
______________________________________________________________________
членов комиссии)
установила:
1. Заказчиком ___________________________________________________
(указать наименование)
предъявлена к приемке в эксплуатацию _________________________________
(указать наименование
______________________________________________________________________
автомобильной дороги (участка), ее административное
______________________________________________________________________
значение, вид строительства (новое или реконструкция)
______________________________________________________________________
и место расположения (область, район и др.))
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _________
(указать
___________________, выполнившим ____________________________________,
наименование) (указать виды работ)
и субподрядными организациями ________________________________________
(указать все организации и виды работ,
______________________________________________________________________
выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех
______________________________________________________________________
перечень их указать в Приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана
генеральным проектировщиком_____________________, выполнившим ________
(указать наименование) (указать
_______________________________________, и субподрядными организациями
части или разделы документации)
______________________________________________________________________
(указать все организации и выполненные ими части и разделы
______________________________________________________________________
документации; при числе организаций более трех перечень их указать
______________________________________________________________________
в Приложении к настоящему акту)
4. Проектно-сметная документация утверждена _____________________
(указать наименование
______________________________________________________________________
органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную
______________________________________________________________________
документацию по автомобильной дороге (участку))
"___"____________ 19___ г. No. __________________
5. Строительство проведено на основании _________________________
(постановления, приказа,
______________________________________________________________________
решения от "___"_________ 19___ г. No. ____________, ____________
______________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _______________________________
(месяц, год)
окончание работ ____________________________
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены:
______________________________________________________________________
(документация согласно Приложению No. 3 Правил приемки в
______________________________________________________________________
эксплуатацию законченных строительством федеральных
______________________________________________________________________
автомобильных дорог)
8. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога
(очередь) имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги _______________________
б) протяженность дороги _______________км______
в) ширина земляного полотна ________________м______
г) ширина проезжей части ________________м______
д) коэффициент сцепления (или шероховатость) ____________________
е) ровность _______________________
ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений ________
з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) _______________
Конструктивные слои дорожной одежды
с указанием толщины по проекту От ПК до ПК Примечание
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ________
______________________________________________________________________
к) природоохранные мероприятия __________________________________
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в
эксплуатацию приемочными комиссиями __________________________________
(указать наименование пусковых
______________________________________________________________________
комплексов, дату приемки)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия: __________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной
документации: всего _________ тыс. руб., в том числе строительно -
монтажных работ _____________ тыс. руб., оборудования, инструмента и
инвентаря _________________ тыс. руб.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию
__________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика)________________ тыс. руб.
Объект сдал. Объект принял.
Подрядчик: Заказчик:
__________________ ____________________
(подпись) (подпись)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию,
произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила
соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры
и испытания: _________________________________________________________
(наименование видов замеров и испытаний)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленную к приемке _________________________________________
(наименование автомобильной дороги,
______________________________________________________________________
очереди)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. ___________________________
2. ___________________________
______________________________
Председатель комиссии ___________ _____________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Члены комиссии: ___________ _____________________
___________ _____________________
___________ _____________________
___________ _____________________

ОБРАЗЕЦ ОБЛОЖКИ ЖУРНАЛА КАССИРА-ОПЕРАЦИОНИСТА. ФОРМА no. АП-28  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также