КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) БОЛЬНИЦЫ (ПОЛИКЛИНИКИ). ФОРМА no. 085/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 085/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета)
больницы (поликлиники)
Начата "..." _________________ 19... г.
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________________________________
Адрес больного _______________________________________ N семейного конверта _______________________
Отделение милиции ________________________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ___________________
Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.
----------------------------T--------T-----------T----------T------------T---------T----T-------T--¬
¦Состав семьи туббольного ¦Год ¦Дата ¦Отношение ¦Место работы¦ ¦ ¦ ¦ВК¦
¦и перечень лиц, проживающих¦рождения¦поступления¦к больному¦(учебы) ¦Должность¦Дата¦Диагноз¦+ ¦
¦с ним на общей жилплощади ¦ ¦на учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
L---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+---
и т.д. до конца страницы
Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм _______________________
Курение __________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________
комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии
(подчеркнуть).
Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая,
темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
_________________________________________________________________
Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
Комната больного имеет ___________ кв. м
В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая
больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
от 4-х до 7 лет включительно _________________
от 8 до 14 лет включительно __________________
Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое
(подчеркнуть).
Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет
включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.
Гигиенические условия
Способ уничтожения мокроты ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Предохранительные меры при кашле ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________
Стр. 2 ф. N 085/у
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ План оздоровления ¦ Дата ¦
¦ ¦ выполнения ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
L-------------------------------------------------+---------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 3-8 ф. N 085/у
ДНЕВНИК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 9 ф. N 085/у
Итоги работы в семье за год
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
Имеется ли: плевательница _______________________________________
отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
стирка и сушка белья _____________________________
Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________
водится __________________________________________________
Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное
подметание и прочее) ____________________________________________
_________________________________________________________________
Питание семьи
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Труд туббольного
Продолжительность работы ________________________________________
Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
производства ____________________________________________________
Особые замечания участковой медсестры ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Участковая медсестра ________________________
Стр. 10 ф. N 085/у
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ План оздоровления ¦ Дата ¦
¦ ¦ выполнения ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
L-------------------------------------------------+---------------
и т.д. до конца страницы
Участковый врач ________________________

КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. ФОРМА no. 131/У-86  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также