КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА (ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР ЧЕРЕЗ 60 ДНЕЙ)


Приложение No. 8 (продолжение)
к Приказу
Минздрава России
от 25.01.1999 г. No. 24
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ
ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА
Часть II.
Повторный осмотр через 60 дней
-------------------T-----------------------------------------------T------------------T-------------------T------------¬
¦эпид No. ¦ ¦Дата повторного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦осмотра +-------------------+------T-----+
¦ ¦ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+------------------+----------------------------T------------------+------------------+-------------------+------+-----+
¦Имя больного ¦Адрес ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------T----------------------------+------------------+------------------T--------------------------------+
¦Нас. пункт ¦ ¦Район ¦ ¦Область ¦
+------------------+----------------------------+------------------+------------------+-------------------T------T-----+
¦Был проведен осмотр через 60 дней? ¦Да ¦Нет ¦
+------------------------------------------------------------------T--------------------------------------+------+-----+
¦Если нет, почему? ¦Больной умер ¦
¦Другая причина (укажите) ¦Потерян для дальнейшего ¦
¦ ¦наблюдения ¦
¦ +---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------T-------------------T------------+
¦Результаты осмотра (указать, есть ли остаточные параличи или нет) ¦ Да ¦ Нет ¦Не изв. ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------+-------------------+------------+
¦Результаты вирусологических исследований: ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦а) полученных вирусологической лабораторией ЦГСЭН ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦1 проба фекалий: 2 проба фекалий: ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦б) полученных в Национальном, региональном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦1 проба фекалий: 2 проба фекалий: ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Количество контактных ................... из них детей до 5 лет .................. ¦
+------------------------------------------------------------------T-----------------T--------------------T------------+
¦Были ли собраны образцы фекалий у контактных? ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------+------------+
¦Если "ДА", от скольких контактных были собраны образцы? ¦ от ...... контактных ¦
+------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
¦Количество вакцинированных контактных ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Медицинское наблюдение (даты) ¦
+------------------------------------------------------------------T------------------T--------------------------------+
¦Осмотр контактных ¦здоров ¦ОВП ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------+--------------------------------+
¦Дезинфекция ¦проводилась ¦не проводилась ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------+--------------------------------+
¦Окончательный клинический диагноз ¦
¦(заполняется комиссией по диагностике полиомиелита субъекта Российской Федерации) ¦
+------------------------------------------------------------------T------------------T--------------------------------+
¦Осмотр проводил ¦Подпись ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------+--------------------------------+
¦Адрес ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Телефон ¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА (ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также