КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ


Приложение 7
к Приказу Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 30 мая 2003 г. No. 111
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
--¬ --¬
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
L-- L--
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
--¬ --¬ --¬ --¬
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___
L-- L-- L-- L--
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
--¬ --¬ --¬
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
L-- L-- L--
дата заболевания _________________________________________________
--¬ --¬ --¬
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
L-- L-- L--
--¬ --¬
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
L-- L--
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
L-- L-- L-- L-- L--
--¬ --¬
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬ --¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L-- L-- L-- L-- L--
--¬
неизвестно ¦ ¦
L--
--¬ --¬ --¬
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬ --¬
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
L-- L--
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
--¬
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
L--
--¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L--
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________

Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
--¬
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
L--
--¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L--
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
--¬ --¬ --¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
L--
--¬ --¬
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L--
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
--¬ --¬ --¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
--¬ --¬ --¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
Куда? ____________________________________________________________

Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
--¬ --¬ --¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
L--
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
--¬ --¬ --¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬ --¬
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
L-- L--
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
--¬ --¬
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
L-- L--
--¬
Клинический диагноз ¦ ¦
L--
--¬ --¬ --¬
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
L-- L-- L--
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________
Подпись врача-эпидемиолога ___________________
-----------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также