КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ


Приложение N 1
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
от 21.03.2003 г. N 117
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
_____________________________________________________________________________________________
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
--¬ --¬
Первичный диагноз: Корь L-- Корь? L--
А. Идентификация Эпидномер случая кори ____________________
Фамилия, имя ________________________________________________________________________________
--¬ --¬ --¬ --¬
Пол: Мужской L-- Женский L-- Возраст L-- L-- Дата <*> рождения _________________
Лет Месяцев
Адрес: ____________________________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения __________________________ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение _________________
Дата заболевания __________ Дата обращения ___________
Место работы, профессия _______________
Место учебы __________________ ДДУ N _____________ Н/О ____________ Неизвестно ______________
Дата последнего посещения ______________
Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________
Ревакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________
--¬ --¬ --¬
Болел ранее корью: да L-- нет L-- неизвестно L--, дата заболевания __________________
--¬ --¬ --¬
краснухой: да L-- нет L-- неизвестно L-- дата заболевания ____________________
--¬ --¬
Госпитализирован: да L-- нет L-- Дата госпитализации _____________________________________
Место госпитализации ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления _____________________ Длительность сохранения (дни) ____________________
--¬ --¬ --¬
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами L-- лицо L-- шея L--
--¬ --¬
грудь L-- другое L--
--¬ --¬
Этапность появления сыпи: есть L-- нет L--
--¬ --¬ --¬
Характер сыпи: Пятнисто - папулезная L-- Везикулярная L-- Другая L--
--¬ --¬ --¬
Температура: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L-- Дата повышения _______________
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
Кашель: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L-- Ринит: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L--
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
Конъюнктивит: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L-- Пятна Коплика: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L--
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
Энантема: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L-- Пигментация: Есть L-- Нет L-- Неизвестно L--
--¬ --¬
Летальный исход: Да L-- Нет L-- Дата смерти ___________
_____________________________________________________________________________________________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального
центра (РЦ).
Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _____________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 1. __________________ Результат Дата результата
--¬
Позитивный L--
--¬
Негативный L-- _______________
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _____________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 2. __________________ Результат Дата результата
--¬
Позитивный L--
--¬
Негативный L-- _______________
_____________________________________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением
--¬ --¬ --¬
сыпи (подчеркнуть): да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Если да L--, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________________________ нет L-- неизвестно L--
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного
--¬ --¬ --¬
(подчеркнуть): да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да L-- нет L-- неизв. L--
куда? _________________________________ --¬ --¬ --¬
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да L-- нет L-- неизв. L--
--¬
Если да L--, указать откуда: субъект РФ _______________________ страна ______________________
_____________________________________________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ___________________________________________
--¬ --¬ --¬ --¬
Корь L-- Краснуха L-- Аллергическая реакция L-- Вакцинальная реакция L--
--¬
Другое L-- Указать диагноз ___________________________ Особенности ______________________
--¬ --¬ --¬
Подтвержден: Лабораторно L-- Эпидемиологически L-- Клинический диагноз L--
--¬ --¬ --¬
Импортирован: да L-- нет L--: неизвестно L-- откуда ____________
Дата окончательного диагноза _________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата расследования ___________________________ Подпись врача ЛПУ ___________________
Подпись врача - эпидемиолога ___________________________
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ОСТРОГО (ХРОНИЧЕСКОГО) ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В, С, Д, g, НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ И ДР., ХРОНИЧЕСКОГО БЕССИМПТОМНОГО ГЕПАТИТА В, С, Д, g И ДР. ("НОСИТЕЛЬСТВО" ВИРУСА), ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также