ОБХОДНОЙ ЛИСТ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДЛЯ ВЫДАЧИ ЛИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКИ


Приложение 6
к Приказу ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии
в городе Москве"
от 27 апреля 2005 г. N 20
ОБХОДНОЙ ЛИСТ
-----------------------------------¬
¦Штамп или другая отметка об оплате¦
L-----------------------------------
Ф.И.О. ___________________________________________________________
ВОЗРАСТ (полных лет) _____________________________________________
ОРГАНИЗАЦИЯ (категория) __________________________________________
------T------------------------------T----------T--------T-----------T---------------¬
¦N ¦Наименование процедуры ¦Стоимость ¦Номер ¦Ф.И.О ¦Отметка о ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦кабинета¦специалиста¦проведении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(исследования) ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦1 ¦Оформление новой личной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской книжки с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гигиеническим обучением и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аттестацией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦2 ¦Очередное гигиеническое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обучение и аттестация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦3 ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦4 ¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦5 ¦Осмотр дерматовенеролога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦6 ¦Исследование крови на сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦7 ¦Исследование мазка на гонорею ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и трихомониаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦8 ¦Исследование крови на брюшной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тиф ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦9 ¦Бактериологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обследование на носительство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возбудителей кишечных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦10 ¦Анализ кала на яйца глистов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соскоб на энтеробиоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦11 ¦Прививка против дифтерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦12 ¦Прививка против кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦13 ¦Определение напряженности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦иммунитета к дифтерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦14 ¦Определение напряженности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦иммунитета к кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦15 ¦Исследование крови на ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦16 ¦Забор крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦17 ¦Взятие мазка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦18 ¦Забор материала для бакпосева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и исследования на гельминтозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+
¦ Дополнительные исследования ¦
+-----T------------------------------T----------T---------T----------T---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------+----------+---------+----------+----------------
ВНИМАНИЕ: Все прививки проводятся только с разрешения
врача-терапевта.
"___" __________ 2005 г. Сотрудник ___________

ОБЩАЯ ВЕДОМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПЫТАНИЙ НА ПРИСВОЕНИЕ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ) КЛАССНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ (КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КАТЕГОРИИ) ВОЕННОСЛУЖАЩИМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также