ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ В ОРГАНИЗАЦИЯХ, НА ПРЕДПРИЯТИЯХ И ОБЪЕКТАХ, ПОДКОНТРОЛЬНЫХ ГОСГОРТЕХНАДЗОРУ РОССИИ


Приложение 2
к Положению о порядке
представления, регистрации и
анализа в органах Госгортехнадзора
России информации об авариях,
несчастных случаях и утратах
взрывчатых материалов
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Вид несчастного случая ----¬
(необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
L----
----¬
¦ ¦ - со смертельным исходом (см.)
L----
----¬
¦ ¦ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
L---- на срок более 1 раб. смены)
----¬
¦ ¦ - групповые несчастные случаи (гр.)
L----
----¬
¦ ¦ - связан с аварией (указать дату аварии)
L----
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия (производство, участок, цех, координата на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (при необходимости передаются отдельным
списком) <*>
--------------------------------
<*> При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.
--------------T---------T---T--------T---T-------T---T-------T---¬
¦Фамилия, и.о.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+---+--------+---+-------+---+-------+---+
¦Год рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦Профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------------+------------+-----------+------------
(Для каждого пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом
углу)
Обстоятельства травмирования _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможные последствия <*> ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
Дата и время (московское) приема: ________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> В разделе "возможные последствия" необходимо отразить
возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).

ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ, НА ПРЕДПРИЯТИЯХ И ОБЪЕКТАХ, ПОДКОНТРОЛЬНЫХ ГОСГОРТЕХНАДЗОРУ РОССИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также