КАРТОЧКА ПЕРСОНАЛЬНОГО (АЛФАВИТНОГО) УЧЕТА НА ПЕНСИОНЕРА ИЛИ ЧЛЕНА СЕМЬИ, ПОЛУЧАЮЩЕГО ПЕНСИЮ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ


Приложение 24
к Порядку организации
пенсионного обеспечения
в органах федеральной службы
безопасности (п. 95)
(желтая полоса)
(Размер бланка:
слева направо - 150 мм;
сверху вниз - 110 мм.
Изготовляется на
плотной бумаге)
______________________________________________________________________
наименование органа безопасности, назначившего пенсию
Пенсионное дело No. ______
ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
2. Год, число, месяц рождения кормильца ______________________________
3. Звание ____________________________________________________________
4. Должность и последнее место службы ________________________________
______________________________________________________________________
военнослужащий
5. Кормилец -------------------- умер __ __________ 200_ г. от причин,
пенсионер
связанных
-------------- с исполнением обязанностей военной службы.
не связанных
6. Получатель пенсии _________________________________________________
фамилия, имя, отчество
7. Пенсия назначена с "___"__________ 19__ г. в соответствии со ст.
_________ Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, и их семей" на _______ членов семьи в
размере _________% денежного довольствия каждому.
8. Денежное довольствие: а) должностной оклад -
_______ руб.;
б) оклад по воинскому званию
_____ руб.;
в) процентная надбавка за
выслугу лет (%) - ____ руб.;
г) среднемесячная стоимость
продпайка - _______ руб.
_____________________________________
Всего _______ руб.
Принято в расчет _______ руб.
9. Основания для надбавок и повышений ________________________________
______________________________________________________________________
10. Районный коэффициент _____________________________________________
11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ________________
________ руб.
12. Члены семьи, на которых назначена пенсия:
---------T-------------------------T-----------------T---------------¬
¦Степень ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Число, м-ц и год¦ Степень ¦
¦родства ¦ ¦ рождения ¦ ограничения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ способности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ к труд. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ деят-ти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (группа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ инвалид-ти) ¦
+--------+-------------------------+-----------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+-----------------+----------------
13. Перерасчет пенсии:
----------------------T------------T---------------T-----------------¬
¦ Причина (основание) ¦ С какого ¦ Количество ¦ Размер пенсии ¦
¦ перерасчета ¦ времени ¦ иждивенцев ¦ в руб. ¦
+---------------------+------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+------------+---------------+------------------
14. Выплата пенсии прекращена "___"____________ 200_ г.
Подпись лица, заполнившего карточку ________________
"___"_____________ 200_ г.

КАРТОЧКА ПЕРСОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРИСЯЖНОМ ЗАСЕДАТЕЛЕ. ФОРМА no. 15  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также