ОТЧЕТ АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН. ФОРМА no. АУ-1


Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 03.03.2005 No. 21

ОТЧЕТ
АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
ЗА ____________ 2005 Г.
коды
Форма АУ-1 по ОКУД __________
Дата __________
Аптечное учреждение ___________________________ по ОКПО __________
Вид деятельности _____________________________ по ОКВЭД __________
Организационно-правовая форма/форма
собственности ___________________________ по ОКОРФ/ОКФС __________
Периодичность представления: ежемесячно _______ по ОКУД __________
Единица изменения (руб.) ______________________ по ОКЕИ __________
---------------------------------------------------T------T----------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ No. ¦ Величина ¦ Сумма ¦
¦ ¦строки¦показателя¦ (в руб.) ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦Число случаев обращений граждан за предоставлением¦ 01 ¦ ¦ Х ¦
¦лекарственных средств (единиц) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦Предъявлено рецептов (штук) ¦ 02 ¦ ¦ ¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦ количество рецептов, по которым произведен¦ 03 ¦ ¦ ¦
¦ отпуск лекарственных средств (штук) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦ количество рецептов, по которым отпуск¦ 04 ¦ ¦ ¦
¦ лекарственных средств отложен (штук) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦ по причине отсутствия выписанных лекарственных¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦ средств (штук) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------+----------+----------+
¦Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные¦ 06 ¦ Х ¦ ¦
¦средства ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------+------+----------+-----------
Руководитель аптечного учреждения __________ _________________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер __________ _________________
подпись Ф.И.О.
Исполнитель __________
Ф.И.О.
Дата составления ____________________

ОТЧЕТ АУДИТОРА ЗА ГОД  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также