ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ


Приложение N 6
к Приказу
МЗ МО и МОФОМС
от 29.03.2004 г. N 93/26
Проект
(мес., кварт., год.)
ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Наименование территории__________________________________
Наименование медицинского учреждения ____________________
I. ШТАТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
(1000)
----------------------------T----T-------------------------------¬
¦ Тип учреждения ¦ N ¦ Число должностей ¦
¦ ¦стр.+---------------T---------------+
¦ ¦ ¦ врачи ¦ медсестры ¦
¦ ¦ +-------T-------+-------T-------+
¦ ¦ ¦штатные¦занятые¦штатные¦занятые¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦ИТОГО: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦Муниципальное ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦Ведомственное ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦Областное ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦Федеральное ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦Врач индивид. труд. деят. ¦ 06 ¦ Х ¦ ¦ Х ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+-------+-------+
¦Групповые практики ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----+-------+-------+-------+--------
II. ПРИКРЕПЛЕННЫЙ КОНТИНГЕНТ
(2000)
-------------T----T---------------------------------------------------------T------¬
¦ Категория ¦ N ¦ Численность прикрепленного населения по возрастному ¦ВСЕГО ¦
¦ населения ¦стр.¦ составу (чел.): ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------T--------------------------------+------+
¦ ¦ ¦ дети ¦ взрослые ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+--------------T-----------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦трудоспособный¦нетрудоспособный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ возраст ¦ возраст ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(18-54/59 лет)¦(свыше 55/60 лет)¦ ¦
¦ ¦ +----T----T---T----T-----+------T-------+--------T--------+ ¦
¦ ¦ ¦до 1¦1-3 ¦4-6¦7-13¦14-17¦муж. ¦ жен. ¦ муж. ¦ жен. ¦ ¦
¦ ¦ ¦года¦года¦лет¦лет ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+---+----+-----+------+-------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+------------+----+----+----+---+----+-----+------+-------+--------+--------+------+
¦Итого: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+---+----+-----+------+-------+--------+--------+------+
¦Работающее ¦ 02 ¦ х ¦ х ¦ х ¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+---+----+-----+------+-------+--------+--------+------+
¦Неработающее¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----+----+----+---+----+-----+------+-------+--------+--------+-------
III. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИКРЕПЛЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ
(3000)
------------------T----T------------T------------------------------T-------------------------------------¬
¦ Прикрепленное ¦ N ¦Состоит под ¦Требуют лечения на начало отч.¦Из числа нуждающихся получили лечение¦
¦ население по ¦стр.¦дисп. набл. ¦ пер. (чел.) ¦ (чел.) ¦
¦ возрастному ¦ ¦ (чел.) +----T-----T------T-----T------+------T-----T-----T------T-----T-----+
¦ составу ¦ +-----T------+ в ¦ в ¦ в ¦в дн.¦сан.- ¦в амб.¦ в ¦в дн.¦ в ¦в дн.¦сан.-¦
¦ ¦ ¦Всего¦в т.ч.¦амб.¦стац.¦спец. ¦стац.¦кур. ¦ усл. ¦стац.¦стац.¦спец. ¦стац.¦кур. ¦
¦ ¦ ¦ ¦взяты ¦усл.¦усл. ¦учреж.¦ ¦ ¦ ¦усл. ¦ ¦учреж.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦в отч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пер. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦ИТОГО: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 1 года ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦1-3 года ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦4-6 лет ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦7-13 лет ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦14-17 лет ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦взрослые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦труд. возраст м¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦(18-54/59 лет) ж¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦нетруд. возраст м¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+-----+
¦(св. 55/60 лет) ж¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+----+-----+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+-----+------+-----+------
------------------T----T-------------------------------T-------T------T------------T----------T----------¬
¦ Прикрепленное ¦ N ¦ Число проведенных (ед.): ¦Число ¦в т.ч.¦Выход на ¦ Число ¦ Выписано ¦
¦ население по ¦стр.+----T----T-----T-----T---------+ лиц, ¦напра-¦инвалидность¦ умерших ¦заключений¦
¦ возрастному ¦ ¦при-¦ана-¦исс- ¦про- ¦консуль- ¦которым¦влено ¦ (чел.) ¦ (чел.) ¦ о смерти ¦
¦ составу ¦ ¦ви- ¦ли- ¦ледо-¦цедур¦таций др.¦оказана¦в +-----T------+-----T----+ ¦
¦ ¦ ¦вок ¦зов ¦ваний¦ ¦мед. раб.¦скорая ¦кругл.¦всего¦в т.ч.¦всего¦ в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мед. ¦стац. ¦ ¦в отч.¦ ¦т.ч.¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦(чел.)¦ ¦ пер. ¦ ¦ на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дому¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выездах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦ИТОГО: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 1 года ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦1-3 года ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦4-6 лет ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦7-13 лет ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦14-17 лет ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦взрослые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦труд. возраст м¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦(18-54/59 лет) ж¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦нетруд. возраст м¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+----------+
¦(св. 55/60 лет) ж¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+----+----+----+-----+-----+---------+-------+------+-----+------+-----+----+-----------
IV. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННАЯ ВРАЧАМИ
ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
(4000) Профилактические осмотры, патронаж
------------------T----T-----------------------------------------------------------------T-----------------------¬
¦Классы болезней ¦ N ¦ Число посещений (ед.) ¦ Затрачено финансовых ¦
¦ (по МКБ) ¦стр.+-------------------------------T---------------------------------+ средств (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ дети ¦ взрослые +------T---T---T--------+
¦ ¦ +----T----T---T----T-----T------+----------------T----------------+бюджет¦ОМС¦ДМС¦ личные ¦
¦ ¦ ¦до 1¦1-3 ¦4-6¦7-13¦14-17¦ из ¦ трудоспособный ¦нетрудоспособный¦ ¦ ¦ ¦средства¦
¦ ¦ ¦года¦года¦лет¦лет ¦ лет ¦общего¦ возраст ¦ возраст ¦ ¦ ¦ ¦граждан ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числа +----T----T------+----T----T------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦муж.¦жен.¦ из ¦муж.¦жен.¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дому ¦ ¦ ¦общего¦ ¦ ¦общего¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числа ¦ ¦ ¦числа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дому ¦ ¦ ¦ дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+---+----+-----+------+----+----+------+----+----+------+------+---+---+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦16 ¦17 ¦ 18 ¦
+-----------------+----+----+----+---+----+-----+------+----+----+------+----+----+------+------+---+---+--------+
¦ИТОГО: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+---+----+-----+------+----+----+------+----+----+------+------+---+---+--------+
¦Инфекционные и ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+---+----+-----+------+----+----+------+----+----+------+------+---+---+--------+
¦Новообразования ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

ОТЧЕТ О ДОВЕРИТЕЛЬНОМ УПРАВЛЕНИИ ИМУЩЕСТВОМ ЗА ГОД (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ИМУЩЕСТВОМ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также