АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО В БЫТУ, ПО ПУТИ НА РАБОТУ ИЛИ С РАБОТЫ


Приложение 10
к ВСН 48-86(р)
Обязательное
Акт расследования несчастного случая,
происшедшего в быту, по пути на работу или с работы
1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего __________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы (цех) ____________________________________________
3. Должность (профессия) _________________________________________
4. Несчастный случай произошел в _____ час _____ числа ____ месяца
____ года.
5. Описание причин и обстоятельств несчастного случая (указать
также источники полученных данных: справка лечебного учреждения,
органов милиции и других; опрос свидетелей и т.д., указать, где
произошел несчастный случай, был ли пострадавший в момент
получения травмы в состоянии алкогольного опьянения) _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. В каком лечебном учреждении (адрес) и когда была оказана первая
медицинская помощь (дата, время суток) ___________________________
__________________________________________________________________
7. Характер повреждения __________________________________________
__________________________________________________________________
8. Кем и когда было проведено расследование несчастного случая
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование.
"____" _____________ 19 г.

ОТЧЕТ О РАБОТЕ ВОЕННОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ИНСПЕКЦИИ ОКРУГА (СОЕДИНЕНИЯ) ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также