ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДОМ-ИНТЕРНАТ


Приложение No. 4
к Положению о
психоневрологическом интернате Министерства
социального обеспечения РСФСР
____________________ областной (краевой) отдел социального обеспечения
Министерство социального обеспечения ____________________________ АССР
______________________________________________________________________
(наименование психоневрологического интерната)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ No. _____________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ________________ Группа инвалидности ____________________
Национальность ______________ Причина инвалидности ___________________
Профессия (специальность) ____________________________________________
Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________
Адрес местожительства до поступления в интернат_______________________
______________________________________________________________________
Адрес родственников __________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата поступления ____________ путевка No. _________ от _______________
Кем выдана путевка ___________________________________________________
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз, установленный врачом интерната ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания ________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ________________________________________________
Трудовая рекомендация ВТЭК ___________________________________________
Дата выбытия из интерната и причина __________________________________
(перевод в др. дом,
______________________________________________________________________
выписка на трудовое устройство, умер)
Подпись врача интерната ___________________
Дата заполнения _______________
Жалобы больного: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни: ___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина
заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Соматический статус __________________________________________________
______________________________________________________________________
Неврологический статус _______________________________________________
______________________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) ____________
______________________________________________________________________
Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп
работы, продолжительность перерывов) _________________________________
______________________________________________________________________
Степень участия в самообслуживании ___________________________________
______________________________________________________________________
Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика, производственная
гимнастика, спортивные игры) _________________________________________
______________________________________________________________________
Участие в культмассовых мероприятиях _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. ФОРМА no.097/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также