ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ


Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 No. 52

ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
на ___________ ____ г.
___________________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
______________
(код по ОКАТО)
---------------T-------------------¬ ---------------------------¬
¦ Представляют ¦Сроки представления¦ ¦ Форма No. ОР ¦
+--------------+-------------------+ +--------------------------+
¦Территориаль- ¦В течение 35 дней ¦ ¦ Утверждена Приказом ФОМС ¦
¦ные фонды ОМС:¦по окончании отчет-¦ ¦ от 21.09.2001 ¦
¦в электронном ¦ного квартала ¦ ¦ No. 52 ¦
¦виде и почтой ¦ ¦ +--------------------------+
¦в ФОМС ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
L--------------+-------------------- L---------------------------
Раздел 1
---------T--------------------------------------------------T--------¬
¦Nо. стр.¦ Наименование показателей ¦ Кол-во ¦
+--------+--------------------------------------------------+--------+
¦ 010 ¦Заключенные договоры (соглашения) об условиях ¦ ¦
¦ ¦погашения задолженности, в т.ч. со сроком ¦ ¦
¦ ¦погашения: ¦ ¦
¦ ¦а) до одного года ¦ ¦
¦ ¦б) до двух лет ¦ ¦
¦ ¦в) до трех лет ¦ ¦
¦ ¦г) до четырех лет ¦ ¦
¦ ¦д) до пяти лет ¦ ¦
+--------+--------------------------------------------------+--------+
¦ 020 ¦Количество расторгнутых договоров (соглашений) в ¦ ¦
¦ ¦связи с несоблюдением условий соглашения, в т.ч.: ¦ ¦
¦ ¦а) до одного года ¦ ¦
¦ ¦б) до двух лет ¦ ¦
¦ ¦в) до трех лет ¦ ¦
¦ ¦г) до четырех лет ¦ ¦
¦ ¦д) до пяти лет ¦ ¦
L--------+--------------------------------------------------+---------
Раздел 2
(тыс. руб.)
---------T-------------------------------------------T---------T-----¬
¦No. стр.¦ Наименование показателей ¦Страховые¦Пени ¦
¦ ¦ ¦ взносы ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+---------+-----+
¦ 030 ¦Общая сумма задолженности, на которую ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлена отсрочка (рассрочка) ¦ ¦ ¦
¦ ¦погашения согласно заключенным ¦ ¦ ¦
¦ ¦договорам (соглашениям), в т.ч.: ¦ ¦ ¦
¦ ¦а) до одного года ¦ ¦ ¦
¦ ¦б) до двух лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦в) до трех лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦г) до четырех лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦д) до пяти лет ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+---------+-----+
¦ 040 ¦Поступило в погашение задолженности ¦ ¦ ¦
¦ ¦по заключенным договорам (соглашениям) ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------------------------+---------+------
Раздел 3
(тыс. руб.)
----------T-----------------------------------------T----------------¬
¦Nо. стр. ¦ Наименование показателей ¦ Сумма ¦
+---------+-----------------------------------------+----------------+
¦ 050 ¦Уплачено пеней ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------+----------------+
¦ 060 ¦Списано пеней ¦ ¦
L---------+-----------------------------------------+-----------------
"__"_________ ____ г. Руководитель территориального
фонда ОМС ___________________
Главный бухгалтер ___________

ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ О КАДРОВОМ СОСТАВЕ. ФОРМА no. КС-ТФ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также