ОТЧЕТ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН. Форма no. ФО-1


Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 03.03.2005 No. 21

ОТЧЕТ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
коды
Форма ФО-1 по ОКУД __________
за __________ 200__ года Дата __________
Учреждение (фармацевтическая организация) _____ по ОКПО __________
Вид деятельности _____________________________ по ОКВЭД __________
Организационно-правовая форма/форма
собственности ___________________________ по ОКОПФ/ОКФС __________
Периодичность: ежемесячная ____________________ по ОКУД __________
Единица измерения (руб.) ______________________ по ОКЕИ __________
--------------------------T-------------------T--------------T--------------------T-----------------T--------------------¬
¦Наименование показателей ¦ Сумма денежных ¦Численность ¦ Сумма средств, ¦Сумма поступивших¦ Сумма денежных ¦
¦ ¦ средств по ¦граждан, вос- ¦ подлежащая к ¦денежных средств ¦ средств по ¦
¦ ¦неоплаченным счетам¦пользовавшихся¦возмещению по счетам¦ по счетам за ¦неоплаченным счетам ¦
¦ ¦за предоставленные ¦правом на ¦ за предоставленные ¦ предоставленные ¦ за предоставленные ¦
¦ ¦ гражданам ¦обеспечение ¦ лекарственные ¦ лекарственные ¦ гражданам ¦
¦ ¦ лекарственные ¦лекарственными¦ средства для ¦ средства ¦ лекарственные ¦
¦ ¦средства на начало ¦средствами ¦отдельных категорий ¦ для отдельных ¦ средства на конец ¦
¦ ¦ отчетного периода ¦(человек) ¦ граждан ¦категорий граждан¦ отчетного периода ¦
+-------------------------+-------------------+--------------+--------------------+-----------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------------+-------------------+--------------+--------------------+-----------------+--------------------+
¦Средства на обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан необходимыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+-------------------+--------------+--------------------+-----------------+---------------------
Руководитель __________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер _____________ (подпись)
"__" ____________________ 200_ г.
(дата составления)
____________________________________
(Фамилия и No. телефона исполнителя)

ОТЧЕТ ФОНДОВОЙ БИРЖИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также