АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение 8
к Приказу ФОМС
от 31.01.2000 No. 10
АКТ СВЕРКИ NO. ____
РАСЧЕТОВ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ)
В ФОНДЫ ОМС
на _________________ 2000 г.
плательщик __________________ регистрационный No. ________

1. Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшаяся на 1 января 2000 г.
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
2. Сумма задолженности по пеням, начисленным на задолженность по страховым взносам (платежам), образовавшуюся на 1 января 2000 г.
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
3. Начислено страховых взносов (платежей) с 1 января 2000 г. и до даты обращения плательщика ___________________________ руб.
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
4. Уплачено текущих страховых взносов (платежей) на момент обращения плательщика
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
5. Погашено задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 1 января 2000 г.
а) в рублях:
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
б) в процентах (доля погашенной задолженности в сумме задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 01.01.2000 г.):
(стр. 5а : гр. 1 х 100%)
по Федеральному фонду _______________________________ %
по территориальному фонду ___________________________ %
6. Размер суммы задолженности пеней, по которой производится списание в указанных размерах (стр. 2 х гр. 5б : 100%)
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
7. Размер пеней, подлежащих списанию:
а) до 1 июля 2000 г. 100% (стр. 6 х 100% : 100%)
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
б) до 1 октября 2000 г. 70% (стр. 6 х 70% : 100%)
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
в) до 31 декабря 2000 г. 50% (стр. 6 х 50% : 100%)
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.
Подлежат к списанию пени в сумме:
по Федеральному фонду _______________________________ руб.
по территориальному фонду ___________________________ руб.

Территориальный фонд ОМС ___________ Плательщик _____________________
Исполнительный директор фонда Руководитель _________________________
(руководитель филиала)
_____________________________ Гл. бухгалтер ________________________
М.П. М.П.

ПАРТИОННАЯ КАРТА. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ФОРМА no. 12-ОТ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также