АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС И РАСЧЕТ СУММЫ ПЕНЕЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ СПИСАНИЮ


Приложение 10
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 No. 52

АКТ No. _____
СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС
И РАСЧЕТ СУММЫ ПЕНЕЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ СПИСАНИЮ
______________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС
неработающего населения, ИНН)
рег. No. _____________
г. ______________ "__"__________ ____ г.
1. Сумма задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего
населения, имеющейся по состоянию на 01.01.2001, ____________________
руб.
2. Сумма задолженности по пеням, начисленным на задолженность по
страховым взносам на ОМС неработающего населения, имеющейся по
состоянию на 01.01.2001, __________________ руб.
3. Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,
предусмотренных в соответствующих бюджетах субъектов Федерации с
01.01.2001 и до даты обращения плательщика, _________________ руб.
4. Уплачено текущих страховых взносов на ОМС неработающего
населения на момент обращения плательщика за 2001 г. ________ руб.
5. Погашено задолженности по страховым взносам на ОМС
неработающего населения, имеющейся по состоянию на 01.01.2001:
а) в рублях: ____________________________________________ руб.
(доля погашенной задолженности в сумме
задолженности по страховым взносам на ОМС,
имеющейся по состоянию на 01.01.2001)
б) в процентах: ____________________________ %.
(стр. 5а : гр. 1 x 100%)
6. Сумма пеней, на которую производится списание в указанных
размерах (стр. 2 x гр. 5б : 100%), _________________ руб.
7. Сумма пеней, подлежащих списанию:
а) до 1 января 2002 г. 100% (стр. 6 x 100% : 100%) _________ руб.
б) до 1 января 2003 г. 85% (стр. 6 x 85% : 100%) ___________ руб.
в) до 1 января 2004 г. 80% (стр. 6 x 80% : 100%) ___________ руб.
г) до 1 января 2005 г. 75% (стр. 6 x 75% : 100%) ___________ руб.
д) до 1 января 2006 г. 70% (стр. 6 x 70% : 100%) ___________ руб.
Подлежат к списанию пени в сумме: _______________________ руб.
Исполнительный директор Плательщик страховых взносов на ОМС
территориального фонда ОМС неработающего населения
(руководитель филиала) Руководитель ______________________
__________________________
Гл. бухгалтер _____________________
М.П. М.П.

ПАСПОРТ АРХИВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также